超声引导下腹横肌平面阻滞在剖宫产术后镇痛中的应用

韩苗苗，刘英志，冀翔宇，刘雪，王春花，康娜，欧爱春

(青岛大学附属医院，山东青岛266003)

剖宫产术后24 h内，产妇常经历严重的疼痛，该疼痛不仅会加重心血管系统负担，抑制免疫功能，增加呼吸系统术后并发症，引起术后高凝状态和胃肠功能紊乱，还会出现失眠、焦虑、忧郁、乳汁分泌不足等[1]。因此，剖宫产术后镇痛治疗非常重要。传统的静脉自控镇痛或硬膜外镇痛易出现镇痛效果不佳、头晕、恶心呕吐、便秘、呼吸抑制、瘙痒、胃肠功能恢复延迟、尿潴留、硬膜外血肿、感染等并发症。为了避免传统镇痛的不足，本研究在舒芬太尼静脉自控镇痛(PCIA)的基础上联合超声引导下腹横肌平面阻滞(TAPB)，评价其术后镇痛效果。

1　资料与方法

1.1　临床资料

选择2017年7～11月在我院拟行腰麻下剖宫产的60例单胎足月初产妇，年龄25～40岁，体质量60～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，无妊娠合并症。排除术中出血量超过800 mL、手术时间超过1 h、腰麻效果不理想辅助使用静脉用药或改全麻者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各30例。本研究获得本院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2　麻醉方法

两组均在腰麻下完成子宫下段横切口剖宫产手术。产妇入手术室，开放静脉通路，监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度。左侧卧位，选择L3～L4间隙行蛛网膜下腔麻醉，根据身高、体质量给予1%盐酸罗哌卡因注射液1～1.5 mL，将麻醉平面控制在T6～T8。手术结束后两组连接静脉自控镇痛泵进行PCIA，将枸橼酸舒芬太尼注射液100 μg+盐酸昂丹司琼注射液8 mg用生理盐水稀释至100 mL，负荷量2 mL，背景输注量2 mL/h，PCA量2 mL，锁定时间15 min。观察组在PCIA的基础上，于超声引导下行双侧TAPB。产妇取仰卧位，选择髂嵴与肋缘腋前线中点为穿刺点。采用美国LOGIQ超声仪，选用高频模式探头，扫描腹壁髂嵴与第12肋之间腋前线水平。通过调整探头切面的方向，清晰辨别出腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。使用22 G长50～100 mm神经刺激针于超声平面内穿刺，在超声引导下可清楚地看到穿刺针行进路线。当穿刺针出现第2次突破感时，即到达腹内斜肌和腹横肌间隙，注入0.5～1 mL生理盐水确定位置正确后，回抽无血无气，将0.375%的罗哌卡因20 mL注入腹横肌筋膜层。同样方法进行对侧TAPB。

1.3　观察指标

①术后2、4、6、8、12、24 h时进行静息状态视觉模拟评分(VAS)和活动状态VAS，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。②术后2、4、6、8、12、24 h进行舒适度量表(BCS)评分，0分为持续疼痛，1分为安静时无痛、深呼吸或咳嗽时疼痛严重，2分为安静时无痛、深呼吸或咳嗽时轻微疼痛，3分为深呼吸时无痛，4分为深呼吸和咳嗽时均无痛。③记录术后24 h内舒芬太尼消耗量和镇痛泵按压次数。④记录术后24 h内头晕、恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留、局部穿刺部位血肿感染等发生情况。

1.4　统计学方法

2　结果

2.1　两组临床资料比较

两组身高、体质量、年龄、手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1　两组临床资料比较

2.2　两组不同时间点静息状态VAS、活动状态VAS及BCS评分比较

观察组2、4、6、8、12 h的静息状态VAS和活动状态VAS均低于对照组(P均<0.05)。观察组各时点BCS评分高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2　三组不同时间点VAS、BCS评分比较(分，

注：与对照组术后同时点比较，*P<0.05。

2.3　两组术后24 h内舒芬太尼使用量、镇痛泵自控按压次数比较

观察组和对照组术后24 h内舒芬太尼使用量分别为(51.68±2.91)、(54.57±5.31)μg，镇痛泵按压次数分别为(1.07±1.76)、(2.42±2.64)次，观察组术后24 h内舒芬太尼使用量、镇痛泵按压次数均低于对照组(P均<0.05)。

2.4　两组不良反应情况

对照组出现呕吐2例、恶心1例、头晕2例。观察组未发现脏器损伤、感染、出血、头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应。

3　讨论

产妇术后疼痛一般来源于持续的刀口痛和阵发性的宫缩痛。产妇术后通常会经历3次以上的宫底按压，来促进子宫收缩，减少出血。宫底按压疼痛剧烈，VAS在7分以上。TAPB能够减轻这种疼痛，这主要是由于前腹壁是由T7～L1神经前支支配，这些神经出脊椎后穿行于腹内斜肌及腹横肌之间的筋膜间隙，其沿途分支支配腹前外侧壁各肌层，其皮支分布于相应区域的皮肤[2,3]。注入腹横肌平面的局麻药阻滞了走行于腹横肌筋膜层的神经，阻滞了前腹壁的感觉传入，从而提供了良好的腹壁镇痛。然而，单独的TAPB用于术后镇痛效果并不理想，这是由于它仅作用于腹壁，对内脏器官子宫收缩的疼痛并无作用。PCIA虽对刀口痛和宫缩痛同时有效，但由于阿片类镇痛药有呼吸抑制、头晕、恶心呕吐等不良反应且可通过乳汁分泌影响婴儿，限制了其用量，往往会出现镇痛不全或不良反应多的局面。而将TAPB与PCIA联合应用于术后镇痛，不仅能够减少镇痛泵中舒芬太尼单一用药的药量，而且还能减轻剖宫产术后疼痛程度，利于产妇早日哺乳，早日下床活动，更好地照顾婴儿[4，5]。

本研究中，剖宫产术采用了蛛网膜下腔麻醉，是由于蛛网膜下腔麻醉肌松效果确切、起效快、作用时间短、恢复快，避免了硬膜外用药作用时间过长对术后镇痛效果的干扰。但实际工作中，由于单次腰麻作用时间过短，剖宫产术我们常采用腰硬联合麻醉，且剖宫产术后镇痛的“金标准”仍然认为是椎管内使用吗啡，其效果优于全身用药，可维持长时间的镇痛[6，7]。

本研究结果显示，术后24 h活动状态VAS观察组与对照组比较无统计学差异，提示TAPB阻滞镇痛作用时间未达到24 h。Hebbard以剑突下-肋缘-后路-髂腹下四种入路行腹横肌平面阻滞，1 h后测感觉平面86%为从耻骨联合到剑突平面，4 h开始减退，24 h完全消失[8]。一般情况下，TAPB中罗哌卡因达峰时间平均为30 min，可维持12～24 h[9]。若能复合镇痛药或者应用腹横肌平面置管技术以延长TAPB作用时间，则TAPB用于术后镇痛将更有优势[10]。

本研究未出现TAPB相关的并发症，其原因主要是在超声引导下穿刺给药，能够清晰识别出血管、神经、肌肉、腹腔脏器等解剖结构，可以准确地将针尖送入靶向位置，保证药物在腹横肌平面扩散，使得神经阻滞操作更为安全、成功率更高[11]。

综上所述，TAPB联合PCIA用于蛛网膜下腔麻醉下剖宫产术后镇痛可减轻产妇疼痛程度，减少镇痛药用量和相关不良反应，提高镇痛舒适度，效果安全可靠。

参考文献：

[1] Hirose M, Hara Y, Hosokawa T, et al. The effect of post-operative analgesia with continuous epidural bupivacaine after cesarean section on the amount of breast feeding and infant weight gain[J]. Anesth Analg, 1996,82(6):1166-1169.

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[3] Mc Donnell JG, O′Donnell BD, Farrell T, et al. Transversus abdominis plane block: a cadaveric and radiological evaluation[J]. Reg Anesth Pain Med, 2007,32(5):399-404.

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