细针穿刺细胞学检查、空心针穿刺活检术对可触及肿块乳腺癌的诊断效能

音正浪，童创，王建国，王刚，邓罕，曹鋆，武治国，朱先超

(合肥市第一人民医院，合肥230061)

我国乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，每年新增病例约21万。乳腺癌发病率现居我国女性恶性肿瘤的第一位。绝大部分乳腺癌患者是以无意中触及乳腺肿块的方式就诊，就诊时患者已经错过最佳治疗时机。而临床发现的乳腺肿块绝大部分为尚未发生癌变的良性病变。因此迅速、准确的判断乳腺肿块的性质是目前乳腺科研究的热点。病理检查是乳腺癌诊断金标准，但对临床发现的所有乳腺肿块均进行活组织检查难度较大。细针穿刺细胞学检查(FNAC)、空芯针穿刺活检术(CNB)是近年新兴的两种微创检查方式[1]，目前关于两者在早期乳腺肿块检查中的应用相关报道较少。本研究观察了FNAC、CNB对73例可触及肿块乳腺癌的诊断效能。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年5月～2017年5月间在我院就诊的疑似乳腺癌患者73例，其中72例女性、1例男性，年龄32～83(53.3±1.4)岁，体格检查均可触及肿块。73例均行肿瘤切除术，留取组织标本进行术后病理学检查。本研究经本院伦理委员会审核批准，所有纳入者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 FNAC、CNB检查方法 ①FNAC向患者交代穿刺操作风险及注意事项，签署知情同意书。患者取仰卧位，详细检查明确乳腺肿块的位置、直径，常规消毒，铺无菌洞巾。选用7号针头(22 G)接5 mL注射器，以左手拇指及食指固定肿块及其周围皮肤，右手持针，沿肿块长轴方向斜形45 °进针，进针深度以刺入肿块假想半径的1/3～2/3为度，左手固定针头及空针，右手将注射器芯向后牵拉保持负压，为了吸取不同部位的足量细胞可抽出至皮下，再从另一方向刺入，2～4次抽吸，待抽吸物充满注射器乳头时，迅速将针头拔出，局部压迫止血，将针头内标本推到清洁的玻片上，均匀涂片，湿片放入95%乙醇中固定、风干，常规HE染色。一次取材不理想可重新穿刺。②CNB 体位及检查前准备同FNAC。选取14 G一次性活检针 (Max-Core ，美国巴德公司)，常规消毒，2%利多卡因局部浸润麻醉，固定乳腺肿块，通过麻醉针孔从肿块边缘斜形进入，尽量平行胸壁进针，通常在肿块同一进针处沿不同角度弹射3～5针，一个可疑区域中通常不超过5针(最大组织总长度为100 mm)[2]，用消毒镊将针槽内条状样乳腺组织取出，完毕后，消毒穿刺部位、纱布覆盖，局部加压包扎1天。10%福尔马林固定组织条6 h以上，常规HE染色。全部结果由两位经验丰富的病理学专家共同确定。依据NHSBSP报告筛选指南，将FNAC、CNB结果分为：1～5级(1级 取材不充分；2级 良性；3级 非典型增生，可能为良性；4级 怀疑为恶性；5级 恶性)。分级为5级定义为阳性，2级定义为阴性，3级和4级定义为可疑[3，4]。

1.3 统计学方法 采用SPSS16．0统计软件。采用χ2检验进行比较。应用灵敏度、特异度评价FNAC、CNB对临床可触及肿块乳腺癌的诊断效能。P<0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

73例术前疑似乳腺癌患者术后病理检查诊断为乳腺癌65例，其中浸润性癌非特指型58例、混合型癌2例、实性乳头状癌1例、黏液癌2例、导管内癌1例、导管内癌伴早期浸润1例。该65例患者体格检查肿块均表现为质地较硬、边界不清及表面不光滑，7例可触及淋巴结肿大。B超或钼靶分级(BI-RADS)为4a级15例、4b级21例、4c级16例、5级13例。73例中良性病变8例，其中乳腺增生性腺病1例、炎性病变1例、乳腺纤维腺瘤6例。该8例患者体格检查肿块表现为质地较硬、边界不清及表面不光滑仅1例，B超或钼靶分级均为4a级。

73例疑似乳腺癌患者FNAC检查分级为C1 0例、C2 8例、C3 4例、C4 7例、C5 54例，其中65例乳腺癌患者分级为C1 0例、C2 1例、C3 3例、C4 7例、C5 54例；8例良性病变分级为C2 7例、C3 1例。乳腺癌患者中FNAC判定为良性(C2)1例，此例在随后CNB及常规病理均确定为恶性；判定为可疑[C3(n=3)、C4(n=7)]的共10例，其中9例CNB判定为恶性，一例CNB亦无法确定诊断；判定为恶性(C5)的54例，其中52例与CNB及常规病理一致，2例CNB无法确定诊断。

73例疑似乳腺癌患者CNB检查分级为为B1 0例、B2 8例、B3 1例、B4 2例、B5 62例，其中65例乳腺癌患者分级为B1 0例、B2 0例、B3 1例、B4 2例、B5 62例；8例良性病变均分级为B2。乳腺癌患者中CNB无一例判定为良性(B2)；3例判定为可疑[B3(n=1)、B4(n=2)]，其中2例FNAC判定为恶性，一例FNAC亦无法确诊；判定为恶性(B5)的62例，其中10例FNAC无法确定诊断。

FNAC对临床可触及肿块乳腺癌诊断的灵敏度为83.1%(54/65)、假阴性率1.5%(1/65)、假阳性率0%(0/8)、特异度100%(8/8+0)、阳性预测值100%(54/54+0)；CNB对临床可触及肿块乳腺癌诊断的灵敏度为95.4%(62/65)、假阴性率0%(0/65)、假阳性率0%(0/8)、特异度100%(8/8+0)、阳性预测值100%(62/62+0)。FNAC对临床可触及肿块乳腺癌诊断的灵敏度低于CNB，但差异无统计学意义(χ2=0.602，P=0.438>0.05)。对临床可触及肿块乳腺癌诊断FNAC组(15.4%,10/65)不能确诊率高于CNB 组(4.6%,3/65)，但两者比较差异亦无统计学意义(χ2=0.778，P>0.05)。

3 讨论

FNAC是一种辅助诊断方法，其原理是由病理学家、放射学家或外科医生使用一个非常细的针头(22～25 G)连接真空注射器吸出少量可疑组织，进行细胞学检查而达到诊断目的[5]。自上世纪80年代起广泛应用于乳腺癌的筛查，其优点是无需特殊器械，普通注射器即可完成，操作简便，损伤小，不易损伤血管及其他胸壁结构。诸多学者总结认为FNAC是经济、安全、准确及有效的诊断方法,但是有效率和准确率很大程度上依赖穿刺者和病理专家的经验[6]，对经验要求极高。CNB是由影像学专家或手术者使用空心粗针(8～16 G)取出小块乳腺异常组织的技术，为组织学检查，其优点是提供更大的组织量，对经验要求相对较低。但CNB需要使用专用的弹射枪才能完成，穿刺针头粗及弹射枪自动弹射过程易损伤血管及周围组织结构，这些因素就导致了CNB有更大的创伤、出血风险的增加、穿刺道种植率提高及更大的花费[7]。两者最主要的区别在于它们所采用的穿刺针截径大小的不同,从而决定了它们获得的标本有着明显的差别[8]。

FNAC在诊断乳腺癌患者腋窝可疑淋巴结和远处转移病灶时是首选方式[1],临床医生对阳性结果深信不疑，但在诊断乳腺癌原发病灶时近些年来却屡屡提出质疑，这明显是矛盾的，甚至有人提出FNAC是过时的，CNB应完全替代FNAC。究其原因，临床医生主观上更愿意相信为组织检查的CNB，而渐渐的忽视了FNAC的价值。因此本文将两者进行对比研究，发现CNB(95.4%)绝对敏度虽略高于FNAC(83.1%)，但差异并无统计学意义，两者检出率近乎相似，两者特异性、阳性预测值一致，并且两者均无一例假阳性，而假阳性结果会导致不必要的手术，造成良性病变误切除乳腺的严重后果。因此，本组研究结果提示FNAC和 CNB 均是诊断乳腺癌准确、可靠的手段。在可疑组中10例FNAC无法确诊的9例由CNB确诊，3例CNB无法确诊的2例由FNAC确诊，两者均能确诊对方无法诊断的病例，两者不能确诊率差异亦无显著性。因此有学者提出将两者结合应用于乳腺癌诊断，有利于提高诊断的灵敏度，降低假阴性率[9]，本组实验中两者结合的情况下仅有一例无法确诊，灵敏度高达98.5%，确实提高了诊断的灵敏度。但是，两者联合使用就意味着患者费用的提高、更大的创伤及操作时间的延长，在临床实际执行过程中两者联合应用可行度并不高。因此，就需要通过结合其他方式来降低假阴性率、提高准确率，通过对查体 、影像资料 、镜下表现进行综合分析的三联评估系统是提高诊断准确率、降低穿刺假阴性率的有效手段[10～12]，且快速、经济、方便执行，故而，细致的三联诊断模式得到了绝大部分学者的认可。因此，在细致的三联诊断模式下FNAC可作为乳腺癌的初筛手段，如FNAC结果与查体、影像学三联结果一致时，FNAC可作为独立诊断依据，不必诉诸于CNB或手术活检；如三联结果不一致或无法确定诊断时，再进一步行CNB或手术活检明确诊断。另外，在穿刺过程B超引导的合理使用，亦是提高诊断准确率、降低假阴性率的有效方法，并且在CNB穿刺过程使用B超引导还可避免损伤周围、减少出血。

FNAC也有局限性，因其取材量较少，无法对肿瘤细胞进行分级，无法区分原位癌和浸润性癌，也无法评估雌激素受体及HER-2状况，对需要新辅助化疗的患者不宜采用[13,14]。而CNB可以提供做够多的组织量，从而可以进一步评估肿瘤的浸润程度及激素受体状况等，弥补FNAC的不足之处。

综上所述，FNAC、CNB对临床可触及肿块乳腺癌的诊断灵敏度均较高。针对无需新辅助化疗的患者FNAC可作为术前诊断的首选，如无法明确诊断时再行CNB或手术活检；而针对新辅助化疗的患者宜首选CNB。