达芬奇机器人手术系统在直肠癌根治术侧方淋巴结清扫中的应用

贾贵清，赵高平，罗斌，李杭，王康

(四川省医学科学院·四川省人民医院，成都610072)

结直肠癌在全球恶性肿瘤发病率中男性占第3位，女性占第2位，病死率排第4位，发展中国家呈发病上升趋势[1，2]。我国城市直肠癌发病率为9.54～12.51/10万，农村为3.95～12.08/10万，每年新增直肠癌病例在15万人以上，以城市发病率上升趋势更明显[3，4]。目前直肠癌的治疗方法仍以手术为主，放、化疗为辅的综合治疗方案。但传统直肠癌根治术易伤及患者盆丛神经，易导致性功能和排便障碍等并发症。达芬奇外科手术系统是一种高级机器人平台，是一种高级的腹腔镜系统。达芬奇机器人手术系统在直肠癌根治术中的应用降低了直肠癌根治术的并发症发生率，提高患者保肛率及淋巴结清扫率[5，6]，但直肠癌根治术中是否行侧方淋巴结清扫尚存在争议[7，8]。2016年1月～2018年3月，我们采用达芬奇机器人对40例直肠癌患者行直肠癌根治术中侧方淋巴结中清扫，取得了较好的效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2016年1月～2018年3月间收治的直肠癌患者40例，其中男24例、女16例，年龄43～88岁，平均64.35岁。40例患者依据NCCN指南确认存在手术指征，术前完善血常规、肝肾功能、胸片等常规检查，对腹盆部包括肿瘤原发灶、侧方淋巴结情况行MRI评估，淋巴结长径≥5 mm者判为阳性，淋巴结无明显增大(淋巴结长径<5 mm)者判为阴性[9,10]，最终MRI阳性组17例、MRI阴性组23例，MRI阳性组中男10例、女7例，年龄(67.24±10.81)岁，肿瘤直径(5.88±1.32)cm,TNM分期为Ⅱ期8例、Ⅲ期9例；MRI阴性组中男14例、女9例，年龄(62.22±10.56)岁，肿瘤直径(5.65±1.11)cm,TNM分期为Ⅱ期14例、Ⅲ期9例；两组年龄、性别比例、肿瘤直径、TNM分期具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，两组患者均签订知情同意书。

1.2 直肠癌根治术侧方淋巴结清扫方法 两组均行达芬奇机器人辅助侧方淋巴结清扫的直肠癌根治术。根据《中国结直肠癌诊疗规范(2017 版)》及最新日本《大肠癌治疗指南》对患者行侧方淋巴结清扫直肠癌根治术。患者全身麻醉后取仰卧截石位，12 mm口径普通Trocar置于脐右上方3～4 cm处作为镜头孔，术中取头低脚高(水平夹角约30°)稍右倾(水平夹角10°～15°)体位。机器人系统1号臂使用专用8 mm口径Trocar，置于右侧麦氏点；2号臂Trocar同1号臂，置于左锁骨中线平镜头孔处；辅助孔使用12 mm口径普通Trocar，置于1号臂孔垂线与镜头孔水平线的交点处，辅助孔保持与镜头孔及1号臂距离均在8～10 cm。机器人系统至患者左髂前上棘沿中柱线进入，完成Docking，其中1号臂使用单极热剪钳或超声刀，2号臂使用带双极电凝的马里兰抓钳。肿瘤切除后沿髂外血管、髂内血管至闭孔方向仔细清扫侧方脂肪淋巴结。

1.3 观察指标 观察并记录两组清扫侧方淋巴结区域时间、侧方淋巴结病检阳性患者数，记录两组术后住院时间及术后排尿障碍和淋巴漏等并发症发生情况。

2 结果

40例患者均成功完成机器人辅助根治性经腹直肠癌前切除术并行侧方淋巴结清扫，侧方淋巴结清扫时间59.88 min，清扫侧方淋巴结267枚，其中转移淋巴结15枚，淋巴结总转移率5.61%，7例患者存在侧方淋巴结转移；平均住院时间7.73天，术后分别有2例患者发生淋巴漏、3例患者发生排尿障碍。MRI阳性、阴性组侧方淋巴结清扫时间分别为(63.82±16.16)、(56.96±11.75)min；清扫侧方淋巴结数分别为(6.88±1.90)、(6.52±1.93)枚；侧方淋巴结转移率分别为11.1%(13/117)、1.3%(2/150)；患者淋巴结转移率分别为35.3%(6/17)、4.3%(1/23)；发生术后淋巴漏分别为1、1例，发生术后排尿障碍分别为1、2例；术后住院时间分别为(7.88±2.12)、(7.61±1.80)天。两组侧方淋巴结转移率、患者淋巴结转移率间比较差异具有统计学意义(P均<0.05)。

3 讨论

直肠癌的淋巴结转移可沿下方(肛管方向)、侧方(直肠中血管、髂内血管、髂总血管方向)及上方(骶正中血管、直肠上血管及前列腺方向)进行。目前对进展期直肠癌侧方巴结转移率报道差异较大[11,12]。目前对直肠癌患者淋巴结评估主要通过影像学的检查手段，包括CT、MRI及超声灌肠造影等，但以MRI最常见。MRI有较高的软组织分辨率，以及多方位、多参数、多序列成像等优点，可较好辨别盆腔肿瘤组织、转移癌灶或淋巴结、炎症信号等[13]。程亚丽等[10]通过磁共振弥散加权成像观察淋巴结超微结构的变化特点，发现转移淋巴结的短径与长径较非转移淋巴结更长。Yamaguchi等[14]通过磁共振淋巴造影的方法发现转移淋巴结取得了更好的阳性率，但该检查操作复杂、创伤性大，临床推广难度大。本研究通过术前盆腔MRI评估和术后病理证实，淋巴结侧方转移率15.0%，MRI阳性组患者淋巴结转移率为35.3%。

直肠侧方淋巴结包括双侧髂总、髂外、髂内和闭孔淋巴结等，中低位直肠癌是否行侧方淋巴结清扫一直争议不断，争议的双方主要以日本和西方学者两大阵营，后者主张对T3N+的进展期直肠癌均实施术前新辅助放化疗或单纯放疗，并认为放化疗可杀灭侧方转移淋巴结和降低局部复发率，从而避免侧方淋巴结清扫术所导致的性功能障碍和排尿困难等严重并发症[15]。目前日本大肠癌研究会主张对T3或T4、无论是否N+、肿瘤下缘位于腹膜反折及以下的进展期直肠癌，均应常规实施侧方淋巴结清扫术以降低局部复发和提高患者生存率。一项多中心研究[16]发现不伴有侧方淋巴结肿大(<10 mm)的Ⅱ、Ⅲ期中低位直肠癌患者侧方淋巴结转移率为7%，行侧方淋巴结清扫能降低局部复发率，尤其是降低侧方区域的复发率或转移率。直肠癌侧方淋巴结转移仍应该视为区域淋巴结转移，临床应给予积极局部清扫，以获得较好的长期治疗效果。国内学者[17]发现，侧方淋巴结>4 mm的直肠癌患者中25%存在侧方淋巴结转移，高于本研究的17.5%(7/40)。可能原因为：①不同国家或团体对低位直肠癌的定义有差别；②国内外没有术前侧方淋巴结评估的统一标准；③术前是否新辅助放化疗是重要的影响因素之一；④检查设备的优劣和放射科医生的主观因素影响等。本研究两组患者侧方淋巴结无论是从转移个数，还是在转移病例数比较具有统计学意义，证实以淋巴结长径5 mm为分组标准具有合理性和科学性。

腹腔镜技术在直肠癌根治术中的应用可降低术后并发症发生率，保留患者肛管功能，提高患者的生活质量[18]，有效的避免或减轻了手术对盆丛神经的损害，从而避免了排便和性功能障碍等并发症。应用机器人进行侧方淋巴结清扫具有手术操作更灵活稳定、术野显露清晰、学习曲线短等优势，但术中仍应注意：①机器臂的夹闭力度较大，且无法像普通腹腔镜一样可用手指通过腹腔镜器械感知钳夹力度，故所有钳夹或牵拉都不能用力过猛，必须在机器人术野内进行。②若吻合张力较大需要游离脾曲时，则需要先撤离机械臂，更换操作孔，重新Docking机器人系统，但在我们的研究团队在实际手术中，由助手通过辅助孔应用普通腹腔镜器械即可完成结肠脾曲松解，缩短了手术时间。③对肥胖患者可加用3号臂悬吊直肠或者女性患者可先悬吊子宫以便暴露空间。

综上所述，达芬奇机器人手术系统对于直肠癌侧方淋巴结清扫安全、便捷、可操作性强。MRI检查中侧方位淋巴结长径≥5 mm的直肠癌患者应行侧方淋巴结清扫。