1例肾病综合征合并营养不良性大疱的循证护理体会*

玄燕华

(泰山医学院附属医院，山东 泰安 271000)

肾病综合征(NS)简称肾病，是一组多种原因所致肾小球基底膜通透性增高，导致血浆内大量蛋白质自尿丢失引起的临床综合征。临床具有四大特点：大量蛋白尿，低蛋白血症，高胆固醇血症及明显水肿[1]。常见并发症有感染、血液高凝状态、电解质紊乱及血栓形成。肾病患儿由于蛋白质从尿中丢失，导致蛋白质营养不良，水肿，免疫功能低下，以及糖皮质激素、免疫抑制剂应用等因素极易罹患各种感染。如果发生皮肤感染，非常不易愈合。本例肾病综合征患儿双下肢水肿明显，被蚊虫叮咬后导致双足营养不良性大疱。为了寻求适宜的皮肤护理方法，笔者充分评估了患儿病情及护理风险，采取循证护理方法：提出问题，检索文献，并根据患儿具体情况制定合理的护理方案，取得了很好的临床效果。经过12天的精心治疗与护理，患儿足部大疱愈合，肾病好转出院，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患儿，男，3岁5个月，主诉因水肿半月余于2017年8月1日入院，发病以来无发热，无尿频、尿急、尿痛，尿液淡黄色，可见泡沫，无肉眼血尿。面部及眼睑浮肿明显,双下肢凹陷性水肿，双足可见数个液性大疱，内容物稍浑浊，部分基底稍红，大者直径约2 cm，双侧踝关节肿胀，关节活动受限。血常规：WBC10.85×109/L、N57.9%、L20.4%、PLT496×109/L；血沉：62 mm/h；肝功：总蛋白42.6 g/L，白蛋白21.9 g/L；血脂：总胆固醇9.77 mmol/L,甘油三脂2.29 mmol/L；肾功：尿素5.02 mmol/L，肌酐42.1 μmol/L,尿酸437 μmol/L；D-二聚体5.48 mg/L；尿常规：尿蛋白3+，镜检红细胞120/HP。24 h尿量850 ml,24 h尿蛋白定量3580 mg；入院血压124/92 mmHg,诊断为“肾病综合征”。

2 治 疗

完善各项辅助检查，给予静滴抗生素控制感染，右旋糖苷40氯化钠扩容、降低血液粘滞性，改善肾功能。口服氢氯噻嗪、螺内酯利尿，依那普利降压，阿魏酸哌嗪抗凝，首起泼尼松15 mg bid。请皮肤科会诊，建议足部大疱外用莫匹罗星软膏、丁酸氢化考的松软膏预防感染。

3 护 理

3.1病情观察 每日密切观察患儿双下肢水肿是否减轻，面部及眼睑浮肿改善情况，足部大疱有无破溃，全身有无皮疹和出血点，是否有阴囊水肿，观察尿液的颜色及性状，每天测量并记录患儿血压、体重、腹围，严格记录24 h尿量。

3.2预防感染 感染是肾病最常见的并发症，由于明显水肿，机体免疫功能低下，所以极易发生各种感染。因此除针对性地控制感染之外，应给予患儿保护性隔离，尽量与其他病种的患儿分开安置，病室每日空气消毒，外出时佩戴口罩。护士在治疗过程中必须严格无菌技术操作，并认真做好患儿皮肤护理、口腔护理以及加强营养摄入，提高患儿机体抵抗力[2]。及时为患儿加减衣物，适当保暖，预防感冒。

3.3足部皮肤护理 (1) 大疱抽液：患儿足部水疱较大，部分小水疱连合成片，对于未破溃的水疱，用碘伏彻底消毒局部皮肤，用5号无菌针头自水疱底部刺破，用棉签适当压迫，让水疱内的液体全部流出，并保留水疱处的皮肤，涂抹莫匹罗星软膏预防感染，丁酸氢化考的松软膏外用，起到保护皮肤的作用。抽出的疱液做细菌培养+药敏试验，结果显示，疱液经培养无敏感菌生长。

(2)暴露疗法：患儿双足水疱及破损，如用敷料覆盖，会摩擦水疱引起破溃，造成皮肤破损面积进一步扩大；而且患处皮肤渗出较多，如用敷料覆盖，更容易造成细菌滋生，引起皮肤感染[3]。因此，采取暴露疗法，使患处皮肤完全暴露于空气中，并保持局部干燥，有利于破损皮肤结痂，促进创面早日愈合。

3.4避免皮肤再损伤 保持皮肤干燥、清洁，适当限制患儿活动，给患儿穿宽大、棉质柔软的衣服，暂时不穿鞋袜，切勿下地活动。患儿双下肢水肿，如长期处于卧位，容易造成压力伤及皮肤再损伤，应每2 h给患儿更换卧位1次，每天更换床单，以保证床单位整洁、干燥、无渣屑。更换卧位时要动作轻柔，由护士将患儿抱起，转换体位后，轻轻放下，以防止挤压水疱及破损处的皮肤。给患儿勤剪指甲，嘱其勿抓伤皮肤。采用静脉留置针进行静脉输液，以减少穿刺的痛苦。留置针穿刺成功后用无菌透明敷贴无张力黏贴固定，外用弹力绷带缠绕，松紧适宜，密切观察穿刺部位的皮肤，以免造成压力伤。

3.5饮食护理 肾病综合征的患儿，大量血浆蛋白从尿中排出,导致低蛋白血症。因此在无肾功能衰竭时,应给予优质蛋白饮食1～1.5 g/kg·d),如鱼、蛋、乳类和肉类等，有助于缓解低蛋白血症。宜选用以动物蛋白为主的优质蛋白[4]。还应严格限制食盐的摄入量，每日的摄入量不应超过2 g，禁食腌制食品。此外，应补充铁、钙、锌等微量元素及维生素D制剂等。

3.6观察药物的治疗效果及副作用 (1)治疗肾病综合症需要大剂量应用糖皮质激素。激素的应用可导致患儿满月脸、肥胖、多毛、痤疮等现象。在治疗前需要向家长及年长的患儿做好解释与疏导，以取得配合。在激素治疗过程中应密切观察患儿有无呕血、黑便等消化系统的出血症状，注意血压、体温有无异常。大量应用激素还会引起骨质疏松，要注意患儿安全，避免跌倒造成骨折。

(2)因患儿水肿较严重，应用利尿剂时要特别注意患儿的血压变化。

(3)应用抗凝药物能改善肾病综合征的临床症状，本例患儿服用阿魏酸哌嗪抗凝，要观察有无出血倾向。

3.7健康指导 出院时指导家长给患儿保持皮肤清洁，勤换衣物，劳逸结合，坚持合理饮食，防止受凉、感冒，避免带患儿去人员密集场所，以免增加感染的机会。定期门诊复查，监测血象、肝肾功能变化。指导遵医嘱用药的重要性，切勿自行减量或停用，避免副作用发生。

4 讨 论

小儿肾病综合征病程长、易反复，单纯依靠住院治疗，很难治愈。多数患儿需要接受长期、有效的家庭治疗，才能显著提升治疗效果[5]。因此，相关的护理工作尤为重要。本例肾病综合征患儿合并营养不良性大疱，在护理过程中，护理人员结合患儿情况，采取循证护理的方法，查阅文献，咨询专家，实施了全面护理与局部皮肤护理并行，促进受损皮肤尽早修复，取得了较好的效果。