肌间静脉畸形切除术的护理体会

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静脉畸形是肢体常见的良性病变，病变呈网格状血窦，多呈浸润性生长，常侵犯肌肉、腱膜、骨膜、血管和神经，手术是其首选的治疗方法[1]。因该类手术具有出血量大、神经解剖及瘤体边界辨认困难等特点，难度较大[2]，对护理配合要求较高。目前，关于此类病例手术护理配合的临床报道少见。2012年11月～2014年12月本院共对57例四肢肌间静脉畸形患者行手术切除治疗，护理配合顺利。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 患者共57例，其中男30例，女27例；年龄2～49岁，中位年龄29.5岁；病变位置：上肢病变25例，下肢病变30例，合并全身多发病变2例；均表现为出生后出现的肢体质软肿物，生长速度慢，表面皮肤多呈淡蓝色，压之变小，其中31例患者伴有肢体疼痛。所有患者均接受MR检查，提示：T1像呈等或高于肌肉信号，T2像呈高于肌肉信号，脂肪抑制像呈高于肌肉信号。

1.2手术方法 手术均在气管插管全麻下进行。手术开始前，于患侧肢体近端绑缚止血带备用，常规术野消毒铺巾后，取病变表面纵行切口，在皮下组织和筋膜间隙游离皮瓣，之后在气压止血带合适压力下，结合术前MR检查结果探查病变范围，解剖肢体神经血管鞘，予以保护。在兼顾功能的前提下，术中应尽可能地切除病变，肌肉病变范围较大时可采用分块切除；神经干病变切除时应注意保留神经纤维和半周以上的神经鞘膜；骨膜病变应充分切除，受累筛网状的骨孔需电灼止血。切除后的残端应予以可吸收线缝合。切除完毕后采用阶梯式、间断缓慢放气的办法减小气压止血带压力。创面冲洗后置入负压引流管引流，逐层缝合切口，无菌敷料加压包扎。根据术中出血情况，酌情输入悬浮红细胞、血浆等血液制品。

1.3护理配合

1.3.1术前护理 术前1 d探视患者，了解患者体重、血压、营养状况、静脉穿刺条件和辅助检查结果等，讲解手术过程和术前注意事项，帮患者消除紧张情绪，克服焦虑。举例说明成功病例，帮助其树立战胜疾病的信心。术前禁食6 h，禁饮4 h，术区、腋窝或会阴备皮用肥皂水多次清洗患侧肢体并修剪指甲。术前当天抽静脉血5 ml交叉配血备用。

1.3.2巡回护士配合 (1)手术用物品准备。常规准备骨科、血管外科手术器械，5-0、6-0无损伤涤纶线备用，3-0、2-0可吸收线备用。备高频电刀、一次性粘贴电极片、气压止血带和负压吸引器并安置到位。备无菌驱血带、骨蜡、套管针、带三通延长管、一次性导尿包、中心静脉穿刺包、硬膜外包、无菌加压棉垫、硅胶负压引流、弹力绷带等。(2)建立静脉通路、合理摆放体位。患者进入手术室后，于健侧内踝或足背处穿刺置入套管针建立静脉通路，后接三通延长管和输液器，方便麻醉医师给药和输液。预计术中出血较多时需建立2条静脉通路，必要时行经皮锁骨下静脉或股静脉等深静脉穿刺。(3)气压止血带的正确使用。根据手术需要，将上肢止血带绑缚于上臂上1/3处，下肢置于骨干上1/3处。为了避免局部组织损伤及神经干挤压伤，同时又要达到理想的止血目的，止血带的设定压力要根据局部组织薄厚、患者年龄、肢体周径大小及局部动脉收缩压而定。上肢使用自动气压止血带时，根据术前测量的上肢血压，上肢压力高于收缩压4～6.7 kPa，即为较合适的压力。下肢使用自动气压止血带时，测量肢体周径，肢体周径≤50 cm者，以肢体周径数值作为个体充气的压力值；肢体周径>50 cm者，充气压力为50 kPa。充气前应抬高患肢，并用驱血带自肢体远端向近端缠绕驱血。应遵循“快速充气、缓慢放气”的原则。特别注意的是充气时要迅速充到较高的压力，避免静脉淤血，影响止血带效果。病变切除后的创面经较为充分的止血后方可放气，之前应补足血容量，并采用阶梯式、间断缓慢放气的办法减小气压止血带的压力，具体操作方法为：每次减小压力5～10 kPa，维持2～3 min，观察和处理新的出血点，直至压力放至0 kPa；当出现创面大量出血时，需用无菌敷料压迫创面，并将压力一次性缓慢放完，人为压迫创面5～10 min，在进一步行止血处理。该放气法一般阻断时间上肢不超过60 min，下肢不超过90 min。(4)出血量的正确估计和血液制品输注。为保持整个手术过程血流动力学稳定，需要进行准确、有效的出血量估计。要精确计算吸引瓶中的血量，用50 ml注射器抽取计算，并要减除术中冲洗的液体量；纱布吸血量计算时，称重后减除同等干纱布重量，按1 g等于1 ml血液计算失血量。当术中急性出血超过800 ml时需考虑输注悬浮红细胞，输注过程中注意输注血浆补充凝血因子。术中急性失血超过血容量的一半时，要输注血小板或冷沉淀。为避免大量输注引起的低体温，输注前应将血袋置于输血加温器中加温至32℃左右，不得超过35℃。输注前需反复核对，输注过程中注意有无寒战、发热，观察皮肤有无皮疹，有无酱油色尿并记录尿量。严密观察和控制输液速度和量，密切观察中性静脉压、血压、心率和尿量等变化，据其调整输液快慢，当患者出现心率增加、血压下降但中心静脉压升高等循环超负荷表现时，应立即停止补液，同时配合麻醉师予以利尿、强心和扩血管等处理。

1.3.3器械护士配合 (1)病变切除、创面止血配合。病变切除需要在气压止血带压迫下进行，充分切除病变可有效减少术中出血和术后渗血。因此，手术时间紧迫，护理配合人员要迅速准确。术中器械护士应密切关注术者进程，听清指令，迅速传递手术器械、缝线和敷料等。肌肉病变切除时需采用高频电刀，配合术者选择合适的功率，及时协助清洁电刀头上的糊痂；神经干瘤体切除时传递精细器械，骨膜筛孔电灼有时不能奏效，需备骨蜡必要时填塞。瘤体切除后，递3-0或2-0可吸收线给术者，用于残端缝扎止血。放止血带完毕，给术者大量无菌纱布，用于创面的压迫止血。止血完毕后生理盐水冲洗创腔，置入硅胶负压引流，缝合后配合手术医师加压包扎肢体。(2)神经血管解剖配合。神经血管解剖和保护是该类手术成功的要点之一[3-4]。解剖过程中，器械护士应和术者保持同样的全神贯注，暴露完毕后，递上橡皮条以协助牵引神经血管，减少牵拉过程引起的机械性损伤。若解剖过程中血管损伤，应立即准备用血管夹夹住血管两端，用注射器抽肝素水冲洗创口，5-0或6-0无损伤涤纶线缝合裂口。

2 结果

所有手术均配合顺利。本组手术时间50～280 min，平均98.3 min。术中出血量80～3500 ml，平均765.5 ml。其中31例患者接受输血，输注悬浮红细胞300～2700 ml, 平均650.0 ml；30例患者接受输注血浆200～1500 ml, 平均610.1 ml；4例患者接受输注冷沉淀，均为10个单位。术中无输血相关性低体温、循环超负荷和溶血等并发症。术后3 d未见止血带压迫区疼痛、局部压伤等并发症。55例切口一期甲级愈合，2例术后1周开始出现反复凝血功能障碍，切口皮肤部分坏死，二期行点状植皮术愈合；1例患者出现膝关节活动受限，余无关节功能障碍。无肢体远端感觉缺损病例。

3 小结

肢体静脉畸形是成人常见的良性疾病，长期慢性发展可出现疼痛、出血和活动功能障碍，需积极治疗[5-6]。文献报道的方法有硬化注射、激光治疗、手术等[7-9]。手术切除具有疗效确切的特点，但手术难度大，控制出血、解剖保护神经血管、肌肉功能保留是手术成功的关键。因此，手术配合极其重要。本组57例患者手术配合顺利。建立通畅的静脉通路，配合术者正确、有效应用气压止血带，解剖过程中保持专注，良好的医护配合能有效减少术中出血，缩短手术时间和减少术后并发症。经以上措施，本组术中出血量可控，手术操作顺利，术后无压迫区域皮肤水肿坏死等并发症。此类手术出血较多，常需要输血，因此，需要术中准确、有效评估出血量，及时输注血液制品，严密监测，减少输血相关性并发症。此外，本组有2例发生术后凝血功能紊乱，均为弥漫性病变的患者，此类患者通常术前合并局限性凝血功能紊乱，围手术期易发生凝血功能紊乱，应引起重视，需加强术后访视。