血栓弹力图在冠心病抗血小板治疗监测中的应用及研究进展

徐维维，张 戟，滕宏飞

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）已经成为我国人群的主要死亡原因之一［1］，其中急性冠脉综合征（ACS）住院患者近些年数量激增。ACS是一组由冠状动脉粥样硬化斑块破裂致血栓形成、血管梗死、引起急性心肌缺血损伤甚至坏死的临床综合征［2］，包括急性心肌梗死及不稳定性心绞痛，两者均能增加患者死亡风险。高危患者通过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）进行血运重建的侵入性治疗，可恢复心肌的血流供应，减少心肌损伤。低危患者可考虑非侵入性治疗（如口服药物治疗）。对ACS患者来说，长期口服抗血小板药物是其治疗的基础，选择性抗血小板药物治疗以降低血小板反应性是预防PCI后血栓事件的重要策略之一。血栓弹力图（TEG）是较为有效的血小板功能检测方法之一，用于判断与冠心病PCI术后血栓性事件相关的治疗中血小板腺苷二磷酸反应性高的临界值。该文通过对血栓弹力图在冠心病抗血小板治疗效果中的应用研究进行文献综述，总结血栓弹力图的临床应用，为评估血栓弹力图检测区别患者反应性而进行个体化抗血小板治疗的经济效益影响提供参考。

1 血栓弹力图概述

1.1 血栓弹力图发展 TEG是一项已有70年发展历史的评估凝血系统全貌 ［凝血和纤维蛋白溶解（简：纤溶）过程］的临床检测。TEG在发明之初仅用于实验研究［3］，而后历经40余年首次由Kang将其引入到临床治疗中［4］。目前，TEG已被广泛地用于术前术后凝血功能检测与评估、抗栓治疗的疗效判断、各种促凝或抗纤或抗凝等药物的疗效监测，以及各类手术（PCI、CABG、介入及骨科、妇科、血管外科等）的术后血栓发生评估等。TEG在临床药物效果监测、凝血状况评估等方面发挥着重要作用，同时也为血栓预防和血栓分层等方面提供了有效的检测方法［5］。血栓弹力图被引入中国已经有10多年了，TEG试验已列入《医疗机构临床检验项目目录》和《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》等规范中，它是目前被广泛用来评估抗血小板治疗效果的检测方法之一。

1.2 血栓弹力图原理及方法 TEG是血栓弹力仪描绘出的特殊图形，是反映血液凝固动态变化（包括纤维蛋白的形成速度、溶解状态和凝状的坚固性和弹力度）的指标，采用全血标本来观察血小板与血块纤维蛋白网状结构在血块形成和溶解过程中的动力学变化。心血管医师普遍认为，血小板功能检测方法 （PFTs）是进行精准抗血小板个体化治疗的基础，用于判断与PCI术后血栓性事件相关的治疗中血小板腺苷二磷酸反应性高的临界值，其中包括血栓弹力图的血小板图检测。TEG从凝血到血小板聚集及纤维蛋白溶解等监测凝血全过程，进行完整、动态、连续、仿真的凝血监测［6］；它是通过对凝血过程进行监控、测度、分析，评估或预测凝血情况，其原理如下：体外模拟缓慢静脉血流，用感受器测定血栓形成的时间和数量，并由计算机绘制血凝速度和强度曲线［7］。

血栓弹力图的主要参数包括：（1）R时间：反映参加凝血启动过程的凝血因子综合作用；（2）K时间：反映血凝块形成的速率；（3）α角：反映纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的共同作用的结果，在极度低凝时比K参数更直观；（4）最大振幅（MA）：反映血凝块的最大强幅，主要受血小板和纤维蛋白原两个因素的影响，其中血小板的作用约占80%；（5）LY30：MA 值确定后 30 min时血凝块溶解的百分比；（6）EPL：预测在MA值确定后血凝块将要溶解的百分比；（7）凝血综合指数（CI）：反映样本在各种条件下的凝血综合状态。R参数可检测凝血因子，K参数和α角可检测纤维蛋白原功能，MA值可评估因血小板功能异常造成的血栓或出血的风险，LY30和EPL都可检测纤溶，CI参数对于血栓和出血的发生具有预测意义。

1.3 血栓弹力图临床价值 随着对血小板监测精确度的要求越来越高，临床上用PT、PLT等进行凝血功能常规检查只能局限于探查凝血因子水平、血小板数量等某一方面，无法全面表达整个凝血过程，因此TEG、血管扩张刺激磷酸蛋白（VASP）检测、血小板功能分析仪（PFA-100）等诸多新型血小板检测方法得以问世。由于TEG综合考量内源性、外源性凝血通路和纤溶系统等因素，全程动态监测血凝及纤溶过程，能系统分析凝血过程中各部分之间的相互作用与联系，可以做出个体化的凝血分析、评估与预测，能更好地满足诊疗需求，被认为是一种功能良好的凝血监测工具，现已被广泛应用与研究。

TEG是一种新型的适用于床旁检测的血液黏弹性检测系统，与传统凝血功能检测（CCT）相比，具有以下优势：（1）辅助进行围术期凝血功能分析与管理。CCT在预测围术期凝血功能紊乱以及治疗效果方面的价值非常有限，因未考虑到血小板在凝血过程中的贡献，故不能反映纤溶系统的功能信息。已有文献研究结果表明，应用TEG可以全面准确地评估围术期凝血功能的变化，对围术期的抗凝治疗和管理有诸多益处［8，9］。 （2）检测指标可以反映凝血因子与血小板之间的相互作用，比CCT更能全面地表现整体凝血状况；（3）指导个性化输血。与CCT相比，TEG用于围术期凝血管理能较早发现凝血异常，有效预测术中失血量，用于指导输血可在一定程度上节约血液制品，在大出血时，甚至能降低死亡率。相关研究证实，TEG指导下心脏手术患者围术期的输血用量少于常规凝血试验指导用血量，并能减少手术并发症及出血量，并可用于指导临床成分输血［10］。 （4）试验结果产生速度显著快于 CCT，能够即时反映凝血功能，可以更好地指导临床医师及早制定治疗方案。TEG的优势还体现在：采用全血直接检测，操作较为简单；重复性好，结果具有可比性；检测更为快速等［11］。

2 血栓弹力图在冠心病的应用

2.1 在ACS抗血小板治疗监测中的应用 目前，ACS已成为人群高发疾病，是一类较为严重的冠心病，如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低其病死率，减少并发症，改善预后。TEG可提供高凝状态诊断，评估血栓发生概率，随着抗凝、抗纤、PCI等治疗方法的广泛应用，通过检测血小板功能及监测各种抗凝、抗纤等药物的疗效，可预测与评估冠心病高凝状态和指导抗凝等治疗［12］。血小板激活和凝血酶活化在ACS的发病中起着重要作用，通过定期监测凝血因子以指导抗血小板治疗和抗凝血酶治疗，可预防急性冠脉事件发生，减缓或中断疾病恶性进展，改善ACS的预后。尹巧香等通过TEG检测老年ACS患者血小板抑制率，认为TEG能评估老年患者抗血小板治疗的有效性和安全性，可实现个体化的血小板治疗，为预防血栓和血栓分层提供快速有效的检测［13］。倪通天等认为TEG能客观反映ACS患者药物治疗后血小板聚集抑制率的变化，对抗血小板药物治疗有一定的指导意义［14］。王媛媛等通过对328例ACS患者进行TEG出凝血功能检测，发现TEG检测中的MA值能有效预测ACS患者血栓发生风险，对明确诊断的冠心病患者应用TEG进行个体化的抗栓及抗凝治疗，可以降低血栓及再发缺血事件的风险，也可对临床上抗血小板治疗效果进行初步评估［15］。

2.2 在评估各种治疗冠心病抗血小板药物反应性的应用 陈逸伦采用TEG来测定CHD患者和CHD合并慢性肾病患者（CKD）中花生四烯酸途径抑制率（AA%）与腺苷二磷酸受体抑制率（ADP%），研究发现 CHD患者使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗敏感性无差异，但是在CHD伴有CKD患者中氯吡格雷不敏感比例要多于阿司匹林［16］。魏洪杰应用TEG评估ACS患者替格瑞洛与氯吡格雷抗血小板疗效及不良事件发生情况，TEG监测结果显示，替格瑞洛的抗血小板作用显著好于氯吡格雷，抗血栓作用和预后均显著好于氯吡格雷，但患者在治疗中却出现了呼吸困难［17］。通过采用TEG测定血小板抑制率，孟薇发现高龄患者组ADP抑制率低于低龄组，AA抑制率无显著差异；高龄患者氯吡格雷抵抗发生率偏高，系其血糖控制不佳有关，增大了心血管事件发生风险［18］。为了改善抗血小板治疗药物抵抗，有学者对不同抗血小板药物的血小板抑制率进行对比，评估药物疗效并寻找对策：孙阿林等人用TEG检测老年急性冠脉综合征患者分别服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、阿司匹林+氯吡格雷、阿司匹林+替格瑞洛后对其血小板抑制情况，TEG检测结果表明阿司匹林联合替格瑞洛组的抗血小板有效率明显优于其他组，并可减少心血管事件的发生，笔者建议更换或加量抗血小板药物是改善抗血小板药物抵抗的良策，且不增加患者出血风险［19］；夏常泉等研究发现，高龄冠心病氯吡格雷抵抗患者换替格瑞洛治疗后，ADP诱导的血小板抑制率明显升高，心肌梗死、心绞痛等不良心血管事件发生率降低，治疗结果安全有效［20］。

2.3 在冠状动脉介入治疗中的应用 李伟等由血栓弹力图测定腺苷二磷酸激活血小板形成的最大血块强度（MA-ADP），TEG测定的结果可预测ACS患者PCI术后再发缺血时间［21］。同样，顾梅秀的研究结果也表明MA-ADP可预测PCI术后患者的预后，并提出MA-ADP=50 mm可作为PCI术后患者心血管不良事件复发风险的判断切点［22］。武文学认为TEG可作为冠心病指导抗凝治疗的指标和病情发展的监测指标，根据TEG检测PCI患者术后血小板聚集抑制率可以有效地指导临床的降纤治疗，减少近期缺血事件的发生［23］。邰祺雯发现使用血栓弹力图在冠状动脉介入抗血小板治疗中能够有效降低心血管不良缺血事件与出血事件的发生频率，提高对血小板的抑制效率，TEG在临床医疗中具有较高的应用价值［24］。此外，杨晓红采用病例对照研究，以PCI术后1年内支架内再狭窄的患者作为病例组和以PCI术后1年未发生支架内再狭窄的患者作为对照组，TEG测得病例组ADP抑制率显著低于对照组，血小板抑制率与PCI术后再狭窄发生独立相关，应用TEG检测血小板抑制率可以较好地评定治疗效果，改善患者预后［25］。

综上所述，近年来，冠心病患病率快速增长，同时PCI、CABG等治疗技术迅速发展，但药物治疗始终都是所有治疗的基础，即使介入和外科手术治疗后，患者也需要坚持长期的药物治疗，监测抗栓治疗指标，关注抗栓治疗的有效性十分重要。因此，亟须有更好地满足临床需求、更全面地检测的方法以指导临床药物的正确使用。与只能局限于探查凝血系统某一方面的传统凝血功能常规检查不同，TEG全程动态监测血凝及纤溶过程，能系统分析凝血过程中各部分之间的相互作用与联系，可评估凝血全貌，做出鉴别诊断，并为抗凝、抗血小板治疗等的疗效做出判断。TEG的优点在于使用全血评估凝血全貌、纤溶亢进、重组促凝血酶原激酶原（Ⅶ因子）的治疗和探测血纤维稳定因子（XⅢ因子）水平等［26］，当然，TEG也有不足之处，如体外检测指标结果与患者真实情况有差距，TEG无法鉴别凝血过程异常的原因，因缺乏标准化操作指南TEG质控尚不理想［27］。笔者认为随着技术的不断改进与完善可以让TEG能更好地满足临床诊疗的需求。