食管结核7例临床诊断及特征分析

张花莲，周传林，宋 健，李新艳

［作者单位］266071山东青岛，解放军第九七一医院消化科（张花莲，宋健），体检中心（李新艳）；266000山东青岛，黄岛食品药品卫生监督局（周传林）

肺外结核以结核性脑膜炎最为凶险，其他形式肺外结核包括淋巴结核、胸膜结核、脑膜结核、心包结核、骨骼结核、胃肠道结核、生殖泌尿结核、肝脾结核等。胃肠道结核约占胃肠道感染疾病的0.15%；食管结核（esophageal tuberculosis）则更为罕见［1］。该研究回顾分析了笔者所在医院近10年来收治的7例食管结核病临床资料，探讨食管结核病临床表现、胃镜检查、X线、CT、细菌培养、血清学检测、治疗转归等在诊断治疗方面的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月—2016年12月共收治食管结核病例7例，后经内镜活检、抗结核药物治疗均得到确诊，其中男3例，女4例；年龄15～68岁，平均41岁。其中，3例否认既往结核病史，4例有肺结核病史。病程7周至20年不等。

1.2 分析方法 对入选病例的临床表现，胃镜、X线和CT检查，以及细菌培养、血清学检测，治疗转归等资料进行回顾性分析。

2 结果

2.1 临床表现 起病症状为吞咽或进食梗阻感5例（71.4%），伴盗汗、消瘦 2例（28.6%），伴胸骨后不适 2例（28.6%），伴吞咽疼痛 1例（14.3%）；乏力、纳差、反复低热者1例 （14.3%）；无症状者1例（14.3%，体检发现）。单纯性（原发性）食管结核3例（42.9%），合并肺结核 4例（57.1%）。

2.2 胃镜检查 胃镜检查病灶部位在食管上段2例（28.6%），中段 4例（57.1%），下段 1例（14.3%）。内镜下表现为隆起型5例（71.4%），其中伴隆起部位溃疡 3例（42.9%）；溃疡型 1例（14.3%）；干酪样坏死病灶1例（14.3%）。食管狭窄5例（71.4%），伴食管壁增厚2例（28.6%）。

2.3 胸部X线检查 7例患者均接受X线胸部拍片、计算机胸部断层扫描（CT）胸部拍片，发现肺结核4例 （57.1%），其中肺部纤维化或钙化2例（28.6%），空洞型肺结核 1例（14.3%），粟粒型肺结核1例（14.3%）；肺部拍片未见异常者3例（42.9%）。计算机胸部断层扫描（CT）胸部拍片提示纵隔肿大的钙化淋巴结2例（28.6%），提示食管壁增厚6例（85.7%）。

2.4 组织活检 发现干酪样坏死物1例 （14.3%），结核结节3例 （42.9%），慢性溃疡伴肉芽肿1例（14.3%），炎性肉芽肿伴类上皮细胞增生 1例（14.3%），淋巴细胞和浆细胞浸润 1例（14.3%）；细胞涂片及抗酸染色均未发现阳性结果。

2.5 其他检查 痰涂片病理1例阳性 （14.3%），阴性6例 （85.7%），浓缩集菌抗酸菌检测阳性2例（28.6%），阴性5例（71.4%）。红细胞沉降率增快1例（14.3%）；PPD阳性 4例（57.1%），其中强阳性 1例 （14.3%）；病灶处结核杆菌培养 1例阳性（14.3%），阴性 6例（85.7%）。

2.6 初步诊断 7例患者中，早期误诊3例，误诊率42.9%。其中，误诊为食管占位1例（14.3%），误诊为食管黏膜下肿瘤1例（14.3%），误诊为食管下段溃疡1例（14.3%）。

2.7 治疗转归 排除恶性肿瘤，行抗结核药物治疗，短期内复查胃镜病灶减小或好转，继续规律治疗4～6个月，7例临床症状消失，胃镜检查病灶消失，均未手术治疗。随访1～4年，均未复发。

3 讨论

结核杆菌培养周期长、大部分患者样本涂片阴性以及存在潜伏性结核感染患者，加上试剂价格昂贵且缺乏敏感性和特异性等原因给快速确诊肺外结核带来了很多困难，因此临床上误诊情况较为多见［2］。国外有研究对肺外结核典型特征进行过详细描述。如食管结核性溃疡或黏膜下脓肿形成后常出现胸骨后疼痛、吞咽困难或哽噎、胸痛、体重减轻等非特异性临床表现，需要与食管癌［3］、波特病（结核性脊椎炎）、食管消化性溃疡、食管静脉曲张、反流性食管炎、食管平滑肌瘤、食管其他外压性病变如食管周围淋巴结、纵隔肿瘤或肺内肿瘤、非结核性感染如深部组织霉菌感染等疾病以及摄入腐蚀性物质导致的食管损伤等鉴别。

1989年以来，Barrera等报道的基于ELISA基础上的血清学诊断方法如纯蛋白衍生物 （PPD）、培养滤液抗原、脂质阿拉伯甘露聚糖（LAM）等简单、快速、廉价、不需要活细胞且均为非创伤性的检查方法，临床上推广和应用迅速。目前，已有很多种血清学方法应用于早期诊断肺外结核［4］。食管结核影像学检查首选钡剂造影检查，能较准确地判断病变的长度、黏膜及管腔改变。胸部X线、CT检查等对诊断有重要意义。MRI检查对食管结核的诊断价值有限。内镜或纵隔淋巴结活组织检查可以诊断食管结核，但应与黏膜下肿瘤相鉴别［5］。超声内镜能够区别原发或继发食管结核，对食管壁和病变周围淋巴结结核损害进行客观评价，指导治疗。内窥镜窄带成像放大可以有效观察微型肉芽肿，对诊断食管结核价值也很高。

一经确诊，食管结核和肺结核治疗方案相同。治疗方法基于使用有效药物异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺［6］。为了阻止耐药结核的发生，建议要使用两种或以上有效药物，从小剂量开始，逐步加大剂量。为防止复发，除非证实已被完全治愈外，一般需要接受规律治疗2年左右。对难以缓解的食管哽噎症状或并发食管气管瘘等的患者可考虑合并手术治疗［7］。食管结核并发症包括吸入性肺炎、致命性呕血、食管气管瘘、牵引性憩室、食管狭窄、食管远端穿孔等。