马里维和二级医院批量战伤的救护体会

张 颖，安艳新，唐 静，李燕宁，吴 静

马里维和任务区处于政府军与反政府武装、极端恐怖组织对峙的中间地带，被联合国称为最危险的任务区。近几年来马里任务区安全形势不容乐观，汽车炸弹、曲射火器、路边简易爆炸装置和武装袭击等恐怖事件频发。2017年5月—11月，马里维和任务区共发生4起针对东部加奥战区维和部队的袭击事件，我第五批赴马里维和医疗队积极救治批量战伤伤员，受到联马团高度赞扬，现将救护体会报告如下。

1 一般资料

2017年5月—11月，联马团孟加拉、多哥、尼日尔、柬埔寨等多国维和部队遇袭，中国二级医院先后接收救治4批战伤共计24例伤员，分别为运油车遇袭致爆炸伤5例 （重伤），车辆遇袭致伤5例（重伤4例，轻伤1例），警卫车队遭遇多重袭击致伤2例（重伤），营地遭遇恐怖分子猛烈攻击致伤12例（重伤5例，轻伤7例），24例伤员均为男性，年龄22～48 岁，平均（34.3±5.3）岁。 主要致伤原因为自制简易爆炸装置、枪弹伤、烧伤、曲射火器伤。24例伤员诊断分别为失血性休克（3例）、重度颅脑损伤（1例）、创伤性湿肺（2 例），血气胸（2 例）、腰椎爆裂性骨折（2 例），骨盆骨折（2 例）、四肢骨折（7 例）、肩肘关节脱位（3 例）、头面部挫伤（3 例）、烧伤（3 例），贯通伤（2 例），多发弹片伤（12 例）。

2 救护流程与结果

2.1 抢救分区 根据伤情将医疗区分为红、黄、绿区，危重伤员放置ICU病房和复苏室（红区）；骨折、较重伤员放置1号病房（黄区），轻伤员放置2号病房（绿区），从集结点转运的死亡人员放置冷柜集装箱（黑区）。

2.2 救护人员及物品职能分组 医疗区编制的10名护士和医师进行分区分组。根据前接信息报告，初步确定伤员放置及人员安排。红区危重伤员由2名ICU岗位护士和专科医师进行专项救治；黄区伤员由4名护士和医师分床分组救治；2名手术岗位护士根据伤情预先做好手术准备；1名护士机动调配；1名导医护士负责前台办理伤员ID卡信息挂号、住院手续及秩序维持。医护分组除固定搭配危重伤员抢救外，其余根据伤员人数和伤情按应急预案加配调整。

根据二级医院设备，对红区抢救床位标准化配置，放置监护仪、呼吸机、除颤仪、吸氧装置、吸痰器等，由ICU岗位护士专人负责，保持24小时完好备用状态。配备个性化操作急救箱，如中心静脉导管穿刺箱、紧急气管切开包、胸腔穿刺包、闭式引流包、止血急救箱、骨折固定急救箱等。同时，对急救护理材料实行模块打包，如输液包、吸痰包等，固定放置，便于寻找，提高抢救速度。在黄区、绿区同样固定放置急救材料模块包，便于救治。

2.3 团队职能化救护 伤员到达医院后，由一名医师、护士按照应急预案进行快速的二次检伤分类，将危重伤员迅速送入红区。按照“先救命、后治伤”的紧急治疗原则和“先急后缓、先重后轻”的早期治疗原则［1］，在短时间内对所有伤员采取不同层次的紧急救治和妥善安置，重点集中力量为抢救重伤员和开展紧急手术创造条件。运油车遇袭爆炸伤5名伤员中，其中1例诊断为创伤性休克，接诊后直接送入红区抢救，伤员呈昏迷状态，血压73/33 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 136 次/min，立即给予吸氧，心电监护，建立双静脉通道，留置导尿，快速检测血型、凝血后进行输血，同时给予血管活性药物、激素等，经抢救伤员病情稳定后，给予损伤控制手术。在车辆遇袭致伤中，有4名重伤员，其中1例双侧创伤性湿肺、失血性休克、下颌部挫裂伤，接诊时血压 86/55 mmHg，心率 132次/min，SpO285%，立即给予监护抗休克治疗，同时在局麻下行右侧胸腔闭式引流术，引出血性液体约600 ml，伤员病情平稳后安全向后方转运。营地遭遇恐怖袭击中，12名伤员分2批依次送入笔者所在院，均为多发弹片伤。接诊后立即给予X线、B超等检查进行定位，其中最大弹片约3 cm×2 cm，位于腹部，最小的呈片屑状，最多的1例达一百多处，大弹片给予切开取出术，小弹片如不影响功能，可分批处置或暂不处理。

2.4 结果 24例伤员中，因伤情过重死亡1例，治愈出院3例，另外20例伤员经救治病情稳定后安全转运至2+级医院，全部伤员住院时间＜7 d。

3 体会

联合国将维和定义为非军事行动，但在马里战乱区，维和仍处于非军事性行动的战争状态，战伤的批量救治为医疗队提供了实战训练机会，经过批量救治，对战创伤救护有了更全面的了解，体会如下。

3.1 全程严密监测，警惕隐匿伤情变化 炸弹和路边简易爆炸装置是马里东北部恐怖袭击最主要的方式［2］，4批战伤中除一次为恐怖分子直接攻击营地外，其余3批均为爆炸伤。爆炸伤伤情复杂，往往合并多发伤、复合伤，伤情进展迅速，且易出现隐匿伤、迟发伤。外轻内重，是冲击伤单独超压致伤的一大特点［3］。护理中应全程严密观察生命体征、血气、尿量及意识等变化，便于及时发现病情变化。此外，爆炸伤往往造成空腔脏器的冲击伤累及含气器官，其中以肺损伤最为明显［3］，护理中应特别注意伤员的血氧饱和度、呼吸变化，观察痰液的色、量，发现异常，立即通知医师。

3.2 根据伤情，进行限制性补液 超压冲击伤导致整个机体损伤，组织液渗出、水肿、出血及功能下降［4］。在大量输血、输液抗休克的同时又会给急性损伤的心肺带来新的负担，诱发衰竭。因此，输血原则上少输、慢输，抢救中休克一经纠正，便严格限制静脉输液量。尽量避免输入大量晶体液，以减少外渗。同时护理中严密监测伤员血压、尿量和血气的变化，准确记录出入量，将血压控制在90/60 mmHg左右，在有效灌注的情况下，尽量减轻心肺负担。

3.3 爆炸伤胸腔闭式引流的护理 2名伤员因爆炸冲击伤导致创伤性湿肺、血气胸，急诊给予胸腔闭式引流术。护理中采用半卧位，鼓励清醒伤员咳嗽、深呼吸，便于彻底引流；对于昏迷伤员，定期挤压引流管，保持引流通畅；严密观察伤员面色及引流液的量、色、性质，做好记录，一次放液不能超过1000 ml，以免纵隔摆动；若每 2 h 超过 100～150 ml，应怀疑活动性出血，立即通知医师，进一步诊治。

3.4 并发症的预防 休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭、感染、多器官功能不全综合征是冲击伤的五大并发症［5］，抢救早期就要有针对性防治的措施。由于抢救时使用的侵入性操作多，如胸腔闭式引流、气管插管、静脉留置导管、导尿等，易发生院内感染，应严格无菌操作。大出血伤员极易出现一种以低体温、凝血功能障碍和代谢性酸中毒为特征的“死亡三联征”［6］，预后凶险，因此，应采用保温毯、液体加温装置等保暖措施对休克、大出血的伤员进行保温。

3.5 加强心理沟通 战争、恐怖袭击等创伤性事件，不仅重创受害者的身体，还可造成严重的精神伤害［7］，引发心理创伤后应激障碍。对于心理冲击影响大的伤员，医疗队心理医师及时进行心理疏导。护理中及时主动与伤员沟通，安抚伤员。但由于各国习俗、文化差异大，沟通困难时，可通过图片和肢体语言来沟通，防止因语言障碍出现的漏诊及误诊。另外注意尊重不同国家伤员的宗教习俗，以免引发纠纷。

综上所述，经过近期批量伤员的救治，显著提高了马里二级医院对战创伤的救治和护理水平，为其他任务区战创伤高效救治提供了经验依据。

［1］魏新建，王锦波，刘晓斌，等.联合国维和二级医院伤病员医疗后送的实践与启示［J］. 人民军医，2013，56（3）：267－268，274.

［2］董玉书，高阳，刘阳阳，等.西非马里战乱地区中国维和二级医院神经创伤救治转运的实践［J］.中国临床神经外科杂志，2017，22（8）：552－554.

［3］刘萌秋，王正国，马玉媛.创伤弹道学［M］.北京：人民军医出版社，1991：128－166

［4］ KUAMAN M，TOMIE B，STERVANOVIC R，et al.Fatalities in the war in Croatia，1991 and 1992.Underlying and external canse of death［J］.JAMA，1993，270（5）：626.

［5］刘震，李兵仓，周金生.爆炸性武器致胸部损伤的研究［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2001，8（1）：44－46.

［6］ GERECHT R.The lethal triad.Hypothermia，acidosis ＆ coagulop athy create a deadly cycle for trauma patients［J］.JEMS，2014，39（4）：56－60.

［7］王正国，华积德，李主一.战伤救治手册［M］.北京：人民军医出版社，1999：5.