腹腔镜胆囊切除术中转开腹临床分析

王存生，张晋岗，周树理，庞天骄

(武警山西总队医院，山西太原 030006)

腹腔镜胆囊切除术( Laparoscopic cholecystectomy，LC)，因其手术创伤小，并发症少，患者恢复快等优势，目前已广泛应用于临床，甚至有取代开腹术的趋势，但在实际操作中也会有因多种原因导致中转开腹的情况出现［1，2］。武警山西总队医院自1998年1月～2018 年7月已施行LC10000例，其中因各种原因中转开腹58例，占0．58%，现就其原因进行临床分析，汇报如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

本组58例患者，男21例，女37例，年龄29～65岁，平均年龄( 51．5±9．2)岁。其中胆囊结石伴急性胆囊炎患者30例，胆囊结石伴慢性胆囊炎患者17例，胆囊息肉样变患者11例。术前常规行B超及肝功能化验，MRCP排除胆管结石。

1．2 方法

全组均施行三孔法LC，术中因各种原因中转开腹。

手术中遵循腹腔镜胆囊切除术常规方法进行［2］。患者全身仰卧位，行气管插管麻醉后实施该手术，于患者脐部上缘切开1．5 cm插入气腹针，充入CO2建立气腹。3个操作孔分别位于脐部、剑突下和右锁骨中线肋缘下。分别插入穿刺套管，置入手术器械。体内压力值控制在12～14 mmHg。探查胆囊及周围情况，充分暴露胆囊三角，确认安全后分别结扎切断胆囊动脉、胆囊管，切除并取出胆囊，检查手术区域，腹腔冲洗或引流，依次缝合切口。

2 结果

全组无死亡病例。58例中转开腹患者中，43例( 74．14%)开腹原因为胆囊三角严重粘连导致难以分离，10例( 17．24%)开腹原因为胆囊与周边脏器严重粘连导致难以分离，3例( 5．17%)开腹原因为胆管损伤导致，1例( 1．72%)开腹原因为穿刺损伤导致，1例( 1．72%)开腹原因为大出血导致。

3 讨论

胆石症又称胆结石，是指胆道系统包括胆囊和胆管内发生结石，导致胆道梗阻、感染而出现一系列临床表现和体征的病变，属于外科常见病、多发病［3］。根据其所在部位进行命名，临床往往为多种部位的结石同时存在。我国胆囊结石发病率为7%～10%，绝大多数的患者需进行医疗干预［4］。胆石因其部位不同，形态、大小和成分均有较大差别，则可以推想其形成机制也有差异，临床中临床症状和病理表现也因人而异。临床研究表明，高脂饮食、脂代谢疾病、糖代谢疾病等均为胆囊结石促发因素，而遗传、不良生活方式、年龄等为胆囊结石危险因素。多数患者早期并无明显症状，有少数患者有临床症状，但容易认知为胃病导致延误治疗。胆囊结石的治疗方法包括药物治疗和手术治疗，因其病理生理机制的复杂，药物的选择和治疗一直有局限，手术治疗则为主要的治疗手段。传统开腹手术在解除病灶的同时也对患者身体组织造成损坏，进而影响患者术后恢复。腹腔镜技术较之开腹手术减少了手术创伤，手术指标更优，疗效更佳，已广泛应用于临床医疗，但在实际应用时也会因多种因素导致胆囊或胆囊三角显露困难而中转开腹［5］。

由于医者临床经验及运用技术的水平，腔镜技术自身的特点，在术中遇到异常情况，镜下难以开展操作，则必要的中转开腹是预防腹腔镜胆囊切除术严重并发症的重要手段［6］。中转开腹率与诸多因素有关，上腹部手术史、超声刀分离粘连急性炎性反应是引发中转开腹的较为主要的危险因素。

本研究的中转开腹率为0．58%，分析后本研究认为中转开腹的主要原因为: a)胆囊三角区炎性反应粘连导致胆囊三角分离困难为第一大原因。慢性胆囊炎反复发作导致胆囊三角区炎性反应浸润，纤维化严重，组织粘连致密，呈“冰冻样”粘连，导致其分离时极为困难，因分离困难也导致易出血。而伴有糖尿病的患者，其胆囊收缩功能降低，胆汁淤积，较为容易发生胆囊结石和胆管炎，胆囊三角容易与周围组织粘连，致胆囊三角分离不清。本组中43例患者均因此原因而中转开腹。b)腹腔、胆囊粘连严重是中转开腹的第二大原因。分离胆囊与周围组织的粘连、暴露胆囊是LC的第一步，延长了手术时间，增加了手术的风险。有学者认为当探查到腹腔有严重的粘连时，及时开腹是明智的选择。粘连主要包括:胆囊与周围组织粘连致密，胆囊急性炎症被周围组织包裹，或慢性胆囊炎反复发作，与周围粘连致密，导致纤维化，使胆囊与周围组织界限不清;胆囊与十二指肠粘连致密，强行分离易致十二指肠损伤。本组中有10例属于这种情况，被迫中转开腹;腹腔广泛粘连较严重，或因上腹部手术史，或因合并胰腺炎、糖尿病等引起腹腔脏器之间、脏器与腹壁之间粘连，严重影响气腹的建立、胆囊的暴露，手术操作极为困难，需中转开腹。c)胆管损伤是LC手术的严重并发症之一，本组1例在手术时误将胆总管认为胆囊管而切断，1例将粘连并行的胆总管与胆囊管认为胆囊管而切断，及时发现中转开腹行对端吻合痊愈出院。还有1例在分离胆囊三角时，因过于靠近肝门部电钩灼伤胆管，导致胆管穿孔，及时发现后给予中转开腹行肝门部胆管空肠Roux－en－y吻合，术后胆瘘35 d痊愈出院。d)在穿刺建立气腹并置入戳卡时，因腹腔粘连致损伤肠管、脏器及动脉血管而中转开腹。本组也有1例。术前考虑有腹腔粘连的患者，选择首个穿刺孔时尽量避开手术区域或开放建立气腹，钝性分离粘连。e)术中出血也是其中的一个原因。本组有1例因为此原因而开腹。LC因术中出血而中转开腹发生率为0%～1．9%［7］。其中胆囊动脉出血是最常见的。一旦出血，手术视野模糊，腹腔镜下难以完成操作，进而中转开腹。胆囊动脉常有变异，这些变异的动脉常被忽视而误伤出血，加之处理不当会造成大出血，所以对胆囊动脉的变异要熟悉，如起源及走形等，术中精心操作，一旦出血较多难以控制时，应及时中转开腹以确保安全。随着腔镜技术及术者技术水平的提高，LC适应症在逐步放宽，中转开腹率也在逐步上升，要科学对待中转开腹问题。它并不意味着手术的失败，而是手术方式的改变，在任何治疗中都应把患者利益放在首位，切记不可一味的追求微创的成功，而忽视了即将发生的严重的并发症，因为一旦发生，它将给患者带来的是灾难性的后果。根据术中具体情况，及时中转开腹，是保证患者安全和手术质量的重要举措。在今后的治疗工作中，严格患者适应症，应做才做，做好术前准备，合理预期，在整个手术中密切观察患者情况，如果需要调整手术方法，必须调整，同时也要做好患者及家属知情同意及沟通工作。