前交叉韧带胫骨止点骨折应用改良关节镜下缝线内固定术治疗的效果探析

许丹丹

(睢县人民医院，河南 商丘 476900)

前交叉韧带(ACL)可有效将胫骨、股骨稳固连接，避免胫骨过度前倾，从而达到稳定维持膝关节运动状态的目的[1]。而ACL胫骨止点骨折属于临床较为特殊的关节内骨折，多与急速减速损伤机制致膝关节猛烈过伸有关，若患者延误治疗时机或治疗方法不当，极易并发创伤性关节炎等合并症，不利患者预后[2]。本文现应用改良关节镜下缝线内固定术治疗72例ACL胫骨止点骨折患者，治疗效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年8月～2016年8月睢县人民医院72例行改良关节镜下缝线内固定术的ACL胫骨止点骨折患者临床资料，男、女分别为42例、30例，年龄18～56岁，平均(36.54±7.68)岁，左、右膝受损分别为32例、40例，致伤原因为运动损伤52例、交通事故损伤20例，受伤至手术时间5～14(6.2±2.15)d，膝关节Lysholm评分[3]为(43.87±7.58)分，Meyers-Mckeever-Zaircznyj分型标准为Ⅱ型19例、Ⅲ型42例、Ⅳ型11例。纳入标准：均满足ACL胫骨止点骨折诊断标准者[4]；新鲜骨折者；无外侧副韧带等结构损伤者；无半月板损伤者。排除标准：存在手术禁忌症者；合并其他关节内骨折者；免疫系统疾病者；急慢性疾病者；粉碎性骨折者；合并后交叉韧带骨折者；ACL体部损伤者。

1.2 手术方法

实施蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉(CSEA)，待CSEA效果满意后，取患者仰卧位，于患肢大腿近心端上止血带，手术入路取标准膝关节前内、前外侧入路，置入膝关节镜探寻观察各间室内半月板及关节软骨受损情况，取供刨削器及镜头分别进入2个内侧入路直达后关节腔，将增生的滑膜组织、骨膜、血凝块、碎骨块等清除干净，将骨折面显露于外，并轻磨骨创面至适度新鲜。注意关节镜下若检查骨折间隙嵌入半月板前角或膝横韧带，采用探钩将其钩出，尝试采用探钩牵引闭合复位，预设缝线固定孔处，将定位器(点对点)置入于前内入路ACL撕裂骨折块内侧，胫骨结节内侧2 cm处经皮肤穿入克氏针(直径2.0 mm)，采用定位器定位杆对皮肤轻微施压撤针，再原入针处经皮插入克氏针(直径1.0 mm)，分别钻取直径4.5 mm的骨隧道，撤除定位器，沿1.0 mm克氏针方位置入已穿好PDSⅡ号线的套管针，撤除克氏针，再取另一已穿好PDSⅡ号线的套管针，于关节内侧间隙处穿过ACL基底部，然后将套管针内芯拔出，穿上双股Orthocord线为固定线，并于ACL外侧由抓线器夹带于体外；于ACL外后侧骨隧道采用以上方法，经套管针将Orthocord线和PDSⅡ号线带入关节腔内，再分别从前内侧入路处穿夹于关节腔外，并轻微收紧两侧PDS线将Orthocord线牵引至骨隧道，注意保持Orthocord线环端紧贴而不紧绷，保留均匀等长两线端，便于带出皮外打结，选择Orthocord线将骨折块有效稳固住的骨隧道位置，再次以同样方法导入PDS线，并牵拉PDS线将两端Orthocord线经骨隧道带出皮外，稳固于患处骨折块上方形成稳固的三角状；探沟进入三角形缝线针孔处其中一侧进入骨隧道，靠近骨皮质钩出其他两处Orthocord缝，并同时牵拉3根缝线，保持屈膝30°，进行骨折复位，骨隧道胫骨端外缝线打结，先于皮下打好一个滑结，再逐步收紧缝线，再打5重方结固定，并活动关节检查髁间是否存在撞击，待骨折复位稳固满意、ACL松紧度良好后，清理关节腔并缝合创口。

1.3 术后处理

术毕，均应用弹力绷带包扎患者骨折处4 d，并应用可调节式膝关节支具固定患肢12周。待麻醉失效后1周内，指导患者进行股四头肌收缩肌力、踝泵功能训练；术后伤膝冰敷3 d，20 min/次，2次/d；术后7 d，在床上去除支具进行小幅度屈膝训练，根据患者伤口愈合程度及耐受情况适当增加屈膝角度；术后2周连续被动运动(CPM)机辅助下进行0°～45°膝关节屈伸锻炼；术后3～4周进行0°～90°膝关节屈伸锻炼并逐渐过渡至自主训练；术后6周进行0°～120°膝关节屈伸锻炼+自主训练；患者停止训练休息时，可适当将可调节支具固定于0°位；术后8周后在支具控制下负重行走；12周后解除支具尝试跑步或其他运动。

1.4 术后随访

随访时间为12个月，随访方式为患者复诊或上门寻访，观察所有患者术后随访期间膝关节恢复情况，所有患者均得到有效随访，无脱组现象。

1.5 观察指标

围手术期指标：术后即可应用X线检查所有患者是否达成解剖复位，观察术后切口愈合情况，并发症情况。骨折愈合情况：随访期间采用X线检查所有患者骨折愈合情况。膝关节功能恢复情况：采用Lysholm膝关节功能评分量表评估所有患者术后12个月膝关节恢复情况，分值大小与膝关节功能恢复良好情况呈正比。采用Lachman及前抽屉试验评估患者术后12个月的膝关节前向稳定性；观察患者皮肤穿刺瘢痕恢复情况。

1.6 统计学方法

2 结果

术后即刻行X线检查显示72例患者完成解剖复位；术后切口均为Ⅰ期愈合，0例发生术后感染。术后1～2个月(中位时间：1.32个月)，72例患者X线显示骨痂形成，未发生骨折复位丢失现象发生，术后6个月患处均实现骨性愈合，骨结构复合良好，无愈合不良或再发生移位现象发生；于术后12个月，72例患者膝关节Lysholm评分为(94.28±6.29)分高于术前(43.87±7.58)分，差异有统计学意义(t=32.87,P=0.00)，经Lachman及前抽屉试验检测，72例患者均达阴性；固定缝线经皮处未有明显瘢痕或仅可见针孔状瘢痕。

3 讨论

空心螺钉、钢丝或不可吸收缝线式等是关节镜下常应用的微创术式，而针对ACL胫骨止点骨折处理，空心螺钉固定术不适用粉碎性骨折患者；钢丝固定术，柔韧性较差，稳固效果不佳，极易发生二次骨折；而缝线内固定术可有效复原ACL胫骨止点解剖结构，满足患肢膝关节功能张力需求，避免再次发生韧带断裂骨折等现象[5]。本研究中采用不可吸收的Orthocord线和可吸收的PDS材质柔韧性良好、体积小、安全性高、不易被电刀等仪器切割破坏力学性能，在关节镜下进行创口缝合治疗时，注意缝线打结时保持缝线张力紧、不易松脱状态，从而可避免骨折块发生二次移位现象[6]。而本文中72例患者接受此术式治疗后，均完成解剖复位，均为Ⅰ期愈合，无术后感染；72例患者术后1～2个月随访，经X线显示均骨痂形成，术后6个月均实现膝关节骨性愈合；术后12个月随访，所有患者膝关节功能恢复情况均优于术前，膝关节前向稳定性良好，且创口小，恢复效果良好。

本文分析此术式操作要点a)建立骨隧道时，采用定位器定杆对胫骨结节内侧入路处进行皮肤施压操作时需小心、谨慎，当皮肤略微凹陷才可穿入克氏针，可避免过度挤压损伤皮肤；b)在建立完骨隧道时，撤除2.0 mm克氏针时，保持原方位固定不动，方便1.0 mm克氏针入路方便，而此步骤是骨隧道成功经皮过线的关键。c)为确保骨折复位解剖结构良好，本文操作将骨折部位的多余的血凝块、骨碎屑等清除，同时注意避免韧带发生二次损伤，尤其是夹层于半月板间的横韧带。d)保证以骨块特点(大小、性状)确定前侧骨隧道，缝线进行固定时需通过牵拉缝线的形式进行骨折复位，并确保骨块固定的稳定性，防止发生二次骨折移位现象。e)探钩皮下处理缝线时需贴近骨膜钩出缝线，并采用简单打滑结的方式逐渐收紧缝线，保障骨折块复位的稳固性。

综上所述，改良关节镜下缝线内固定术是一种操作简便、创面小、术后恢复快、安全性高的微创术式，可显著促进ACL胫骨止点骨折患者的膝关节功能恢复，复原ACL胫骨止点骨折解剖结构，且避免其术后患肢再次发生骨折移位前倾事件，此术在临床骨科领域中应用价值显著。