经颅多普勒对大脑中动脉急性脑梗死预后的预测作用

荣艳红，赵 琨

(天津医科大学宝坻临床学院神经内科，天津 300270)

大脑中动脉供血区脑梗死是缺血性脑血管病最为普遍的临床类型，静脉和(或)动脉溶栓治疗是脑梗死急性期治疗的最佳治疗措施，但是大多数患者因为不符合溶栓适应证，有溶栓禁忌证，或其他原因不能进行溶栓治疗。经颅多普勒研究指出，在发病几小时内，脑梗死患者呈现不同的血流动力学特征[1]。本文研究大脑中动脉供血区未进行溶栓的急性脑梗死患者经颅多普勒的血流动力学分型对预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2016年3月～2017年3月在天津医科大学宝坻临床学院神经内科病区住院的急性大脑中动脉供血区脑梗死患者60例，男40例，女20例，平均年龄(62.96±12.28)岁。依据大脑中动脉闭塞情况分成三组，无闭塞组32例，部分闭塞组19例，完全闭塞组9例，所有患者经头颅核磁DWI成像证实为大脑中动脉供血区急性脑梗死。排除条件：合并颈动脉重度狭窄；颞窗透过不良；心源性脑栓塞；出现感染、呼吸衰竭等严重并发症。

1.2研究方法：所有患者在住院后24 h以内进行经颅多普勒、磁共振平扫+血管造影检查。三组患者均给予抑制血小板、降脂、保护脑细胞、改善脑循环等治疗。根据头核磁结果，计算脑梗死体积。于住院30 min、发病第7天、14天进行美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS)。神经功能缺损评分较住院时减低6分或评分为0～4分为早期神经功能改善。患者入院第2天抽取空腹静脉血3 ml，实验室检查血常规、血脂、肝、肾功能、电解质、同型半胱氨酸及血糖等。

经颅多普勒采用德国DWL公司的经颅多普勒仪，由专人常规探查双侧大脑中动脉、双侧大脑前动脉、双侧颈内动脉、双侧大脑后动脉、双侧椎动脉和基底动脉[2]。依据脑梗死溶栓(TIBI)标准，将大脑中动脉残余的血流分为0～5级。0级：大脑中动脉无血流信号；1级：大脑中动脉收缩期峰值流速微弱及无舒张期血流；2级：大脑中动脉收缩期血流加速度延迟并且均值流速≥30 cm/s，同时伴有正向的舒张期血流信号；3级：大脑中动脉正常收缩期加速度的低流速频谱改变，但是均值流速较正常侧降低30%；4级：大脑中动脉低阻力高流速的狭窄的血流信号；5级：大脑中动脉正常血流信号。0～1级为完全闭塞，2～3级为部分闭塞， 4～5级为无闭塞。入组患者发病3个月后门诊随访，进行改良Rankin量表评分(mRS)[3]。mRS评分0～2分的患者为恢复良好； mRS评分>2分的患者为恢复不良[4]。

2 结果

2.1三组一般临床情况比较：差异无统计学意义(P>0.05)。三组住院时mRS相比较差异无统计学意义(P>0.05)；发病3个月后，部分闭塞及完全闭塞组比无闭塞组mRS升高显著，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2三组住院30 min神经功能评分相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。住院第7、14天完全闭塞及部分闭塞组比无闭塞组评分升高，完全闭塞组较部分闭塞组升高更加显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

发病第7天时，闭塞组神经缺损症状明显改善14例，无闭塞组26例，差异有统计学意义(50.0%vs 81.3%，P<0.05)，发病第14天两组分别为20例和30例，差异有统计学意义(71.4% vs 93.8%，P<0.05)。发病3个月后闭塞组神经功能恢复良好11例，无闭塞组27例，差异有统计学意义(39.2%vs84.4%，P<0.05)。

组别例数住院时3个月后完全闭塞组93.59±1.013.08±1.20①部分闭塞组192.39±1.332.29±1.76①无闭塞组322.90±1.301.20±1.41

注：与无闭塞组相比， ①P<0.05

注：与无闭塞组相比，①P<0.05；与部分闭塞组比较，②P<0.05

3 讨论

现在，急性脑梗死最好的治疗措施是进行静脉或动脉溶栓治疗，可以取得良好的临床恢复[5]。由于时间及经济因素限制阻碍了溶栓治疗在脑梗死早期的普遍应用。因此，神经科医师需要了解患者发病早期症状减轻或严重的血流动力学变化。这种变化和自发性溶栓、血管再次闭塞以及血管侧支循环的重建相关[6]。本研究患者检查头颅核磁，并且进行头颅核磁血管成像检查。但是基层医院核磁检查不能马上进行，或因患者不配合无法进行，尤其核磁不能进行血流动力学检查[7]。经颅多普勒，价格低廉、无创、简单易行，也可进行床旁检测，监测病变血管血流动力学变化。

急性缺血性脑血管病患者进行溶栓前后的经颅多普勒检测血流动力学变化，可以对患者预后进行预测[8]。据此，本研究依据经颅多普勒指标变化，比较三组患者病情变化和预后。3组患者在住院30 min内的神经功能缺损程度无明显差异，在第7天，和无闭塞组相比，完全闭塞组患者神经功能缺损程度比较严重。研究结果指出，缺血性脑血管病发病7 d内，完全闭塞组患者的病情严重，需要采取积极治疗措施，促进患者恢复。患者发病以后14 d内完全闭塞与无闭塞组相比差异明显，表明完全闭塞组患者病情非常严重。但是完全闭塞与部分闭塞和部分闭塞与无闭塞组之间，神经功能缺损差异相比无明显统计学意义。

缺血性脑血管患者进行积极内科治疗时，不能预测对治疗措施的反应程度。因此本研究依据经颅多普勒研究结果，患者分为闭塞组及无闭塞组，检测治疗以后的症状改善情况。在发病以后第7天，无闭塞组病情改善比闭塞组显著。第14天，2组临床症状改善没有明显差异。研究结果提示，大脑中动脉供血区脑梗死患者，特别是发病7 d内，闭塞组的症状改善比无闭塞组低，两组第14天没有显著差异，指出闭塞组患者在发病7 d以内，必须进行积极内科治疗，可以改善临床症状，第14天，治疗措施对改善临床功能疗效欠佳。患者在发病早期需对预后进行判断，本文研究是否可以应用经颅多普勒的血流动力学分型，对预后进行预测，研究结果表明，闭塞组患者近期症状改善比无闭塞组患者差，提示大脑中动脉供血区脑梗死患者闭塞组必须积极治疗及神经康复锻炼。

本研究不足之处：①经颅多普勒操作的局限性及操作人员主观性。②患者较少，以后可进行大样本临床研究。只局限于大脑中动脉供血区的缺血性脑血管病患者。

综上所述，经颅多普勒是评估大脑中动脉血流动力学变化的便捷、有效方法。依据经颅多普勒的指标变化，对急性大脑中动脉的脑梗死患者的临床症状的改善和预后有准确的预测作用，并且可以指导神经科医生依据经颅多普勒血流动力学特征，进行个体化治疗，取得更好良好的预后。

[1] Sallustio F,Di Legge S,Rizzatoet B,et al.Changes in cerebrovascular reactivity following low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation[J].J Neurol Sci,2010,295(1-2):58.

[2] Alexandrov AV,Sloan MA,Tegeler CH，et al.Practice standards for transcranial Doppler(TCD) ultrasound.part Ⅱ. Clinical indications and expected outcomes[J].J Neuroimaging，2012,22(3),215.

[3] Kwon YD,Yoon SS,Chang H,et al.Association of hospital arrival time with rankin scale at diacharge in pstiens with acute cerebral infarction[J].Eur Neurol,2010,64(4):207.

[4] Mendioroz M,Fernandez-Cadenas I,et al.Osteopontin predicts long-term functional outcome among ischemic stroke patients[J].J Neurol,2011,258(3):486.

[5] Breuer L,Huttner HB,Jentsch K,et al.Intravenous thrombylisis in posterior cerebral artery infarctions[J].Cerebrovascu Dis，2011,31(5):448.

[6] Alexandrov AV.Current and future recanalization strategies for acute ischemic stroke[J].J Intern Med,2010,267(2):209.

[7] Kalanuria A,Nyquist PA,Armonda RA,et al.Use of Transcrnial Doppler (TCD) ultrasound in the Neurocriticai Care Unit[J]. Neurosurg Clin N Am，2013,24(3):441.

[8] Aoki J，Raber DN,Katzan IL,et al.Post-intervention TCD examination may be useful to predict outcome in acute ischemic stroke patients with successful intral-arterial intervention[J].J Neurol Sci，2013,334(1-2):26.