碎裂QRS波对高龄老年急性心肌梗死患者院内死亡的预测价值

夏 伟 卢成志

(天津市第一中心医院心内科，天津 300192)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是严重危害人类健康的危重急症之一，具有很高的致死率及致残率，尽管药物治疗与介入治疗不断发展，但目前急性心肌梗死仍具有很高的院内死亡率，高龄老年患者急性心肌梗死的院内死亡率更高。随着我国人口老龄化进程的加速，高龄老年急性心肌梗死的患者数逐年上升，患者病情危重、病死率高、预后差。碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)作为一心电图表现，在冠心病领域中具有重要的临床价值。本研究通过单中心样本临床回顾性分析，旨在探讨碎裂QRS波对高龄老年急性心肌梗死患者院内死亡的预测价值，同时分析可预测其院内死亡的其他危险因素，从而能够尽早准确地对患者的病情进行评估，尽早采取有效的治疗及抢救措施，降低高龄老年急性心肌梗死患者的院内死亡率。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2014年6月～2016年6月在我院心内科住院治疗的高龄老年急性心肌梗死患者资料进行研究，共225例。其中男132例(58.7%)，女93例(41.3%)；年龄80～96岁，平均(84.24±3.46)岁；急性非ST段抬高型心肌梗死36例，急性前壁心肌梗死90例，急性下壁心肌梗死75例，急性下壁并右室心肌梗死9例，急性前壁并下壁心肌梗死12例，其他部位心肌梗死3例。

1.2研究方法：详细记录每位患者的年龄、合并疾病、killip心功能分级、发病至入院时间、心肌酶、BNP、血红蛋白值、治疗方法选择(保守治疗/溶栓治疗/急诊或择期PCI)、治疗药物及患者的转归情况。按照转归情况将患者分为出院组和死亡组，其中出院组150例，死亡组75例。

2 结果

2.1出院组与死亡组基线资料比较：死亡组患者连续两导联碎裂QRS波患者比列、女性所占比例、心功能Ⅳ级患者比例及合并肺炎患者所占比例明显高于出院组，差异有统计学意义(P<0.05)；死亡组心功能I级患者所占的比例明显低于出院组，差异有统计学意义(P<0.05)；死亡组患者血红蛋白明显低于出院组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者在年龄、心功能Ⅱ级患者所占比例、心功能Ⅲ级患者所占比例、发病至就诊时间、心肌酶水平、BNP、合并疾病(除肺炎外)、心肌梗死的部位、用药及治疗措施的选择方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1两组患者的基线资料比较

临床资料出院组(n=150)死亡组(n=75)t值/χ2值P值女性[例(%)]45(30)48(64)7.9450.005年龄(x±s,岁)83.83±3.4185.08±3.46-1.5010.138心功能killip分级 Ⅰ级[例(%)]96(64)27(36)5.2730.022 Ⅱ级[例(%)]33(22)6(8)2.2800.131 Ⅲ级[例(%)]21(14)15(20)0.4460.504 Ⅳ级[例(%)]0(0)27(36)20.4550.000发病至就诊时间(x±s,h)13.34±9.3717.42±9.49-0.5100.112 CK(x±s,U/L)1205.59±1190.841468.24±1233.87-0.8790.384 CK-MB(x±s,ng/ml)128.07±107.62173.88±106.70-1.7190.090 TnI(x±s,ng/ml)31.72±29.2735.23±31.64-0.7580.452 BNP(x±s,pg/ml)9998.06±7750.6215588.26±12191.00-0.8820.386 血红蛋白(x±s,g/L)127.80±17.59114.67±27.592.4680.016合并疾病 陈旧性心肌梗死[例(%)]30(20)12(16)0.1760.675 高血压[例(%)]69(46)45(60)1.3070.253 糖尿病[例(%)]30(20)12(16)0.1760.675 脑梗死[例(%)]42(28)21(28)0.0001.000 肾功能不全[例(%)]9(6)9(12)0.8150.367 肺炎[例(%)]72(48)54(72)3.8960.048 恶性肿瘤[例(%)]6(4)3(4)0.0001.000 连续两导联碎裂QRS波[例(%)]62(41)50(67)12.8360.000心肌梗死部位 非ST段抬高型心梗[例(%)]24(16)12(16)0.0001.000 前壁心肌梗死[例(%)]66(44)24(32)1.0000.317 下壁心肌梗死[例(%)]48(32)27(36)0.1200.729 下壁、右室心梗[例(%)]6(4)3(4)0.0001.000 前壁、下壁心梗[例(%)]6(4)6(8)0.5280.467 后壁、高侧壁心梗[例(%)]0(0)3(4)2.0270.155用药 阿司匹林[例(%)]150(100)72(96)2.0270.155 波立维[例(%)]132(88)57(76)1.7860.181 β-受体阻滞剂[例(%)]69(46)18(24)3.4010.065 ACEI[例(%)]78(52)24(32)2.6900.101 低分子肝素[例(%)]144(96)66(88)1.7140.190 他汀类[例(%)]141(94)72(96)0.1320.716 利尿剂[例(%)]108(72)48(64)0.5020.479治疗措施 急诊PCI[例(%)]18(12)15(20)0.8520.356 择期PCI[例(%)]15(10)3(4)0.8150.367 保守治疗[例(%)]117(78)57(76)0.0380.845

2.2单因素logistic回归分析：单因素回归分析显示，连续两导联碎裂QRS波、女性、心功能killipIV级与高龄老年急性心肌梗死患者的院内死亡呈正相关；而血红蛋白与高龄老年急性心肌梗死患者的院内死亡呈负相关。见表2。

2.3多因素logistic回归分析：多因素logistic回归分析提示，连续两导联碎裂QRS波、女性、心功能killipⅣ级与高龄老年急性心肌梗死患者的院内死亡呈正相关。见表3。

表2单因素logistic回归分析

因素回归系数标准误OR值95%CIP值连续两导联碎裂QRS波1.1930.0433.3251.324^8.9420.012女性1.1590.0593.1871.177^8.6360.023心功能killipⅣ级1.0930.2742.9821.742^5.1040.000血红蛋白-0.0270.0130.9730.949^0.9970.029

表3多因素logistic回归分析

因素回归系数标准误OR值95%CIP值连续两导联碎裂QRS波1.3270.6753.7251.029^7.7180.007女性1.2830.6133.6091.085^11.9990.036心功能killipⅣ级1.1140.2963.0471.704^5.4460.000

3 讨论

急性心肌梗死具有很高的死亡率和致残率，严重危害人类的健康。对于高龄老年急性心肌梗死患者来说死亡率会进一步增高。高龄老年患者心血管系统的结构和生理发生一系列的变化，包括：全身血管顺应性减低、血管内皮功能异常、左心室结构改变、左心室舒缩功能异常以及神经-体液和自主神经调节功能的变化等，任何诱因均可以导致处于边缘状态的心肌氧供需失衡。另外，高龄老年患者常合并其他疾病、对疼痛的反应迟钝以及高龄老年患者因活动不便致使就诊延迟等[1]，这些因素的共同作用，导致高龄老年患者急性心肌梗死的病死率进一步增加。本研究发现高龄老年急性心肌梗死的患者院内死亡率高达33%。

急性心肌梗死患者心电图中发现碎裂QRS波是最近几年心电图领域广泛讨论和备受关注的问题。它的发生机制主要和以下因素相关[2]：①梗死区内阻滞；②梗死区周围阻滞；③多灶性梗死；④局部心肌瘢痕理论；⑤细胞间阻抗的变化。据以往报道，碎裂QRS波在急性冠脉综合征中的发生率为34.9%～60.1%[3-4]，考虑其差异主要与评估碎裂QRS波的时间不同相关，另外患者的入排标准(是否剔除陈旧性心肌梗死和束之传导阻滞)及观察导联的差异也可以导致观察结果的不同。本研究发现碎裂QRS波在高龄老年急性心肌梗死患者中的发生率大约为50%。有学者研究发现心电图连续两导联出现碎裂QRS波的患者其血流动力学不稳定、心电不稳定及死亡所占的比例明显高于无碎裂QRS波的患者，并且其冠脉三支病变所占的比例显著高于无碎裂QRS波的患者[5]。碎裂QRS波是急性心肌梗死患者心肌缺血和心肌瘢痕的心电图表现，心肌缺血严重程度和心肌瘢痕与患者预后不良相关。以往的研究发现心电图有碎裂QRS波者其心肌冠脉血流灌注异常的情况显著升高[6-8]，并且其心源性死亡的发生率显著高于无碎裂QRS波的患者。本研究发现高龄老年急性心肌梗死的患者中院内死亡患者的碎裂QRS波的发生率显著高于出院组患者碎裂QRS波的发生率。多因素logistic回归分析提示心电图连续两导联存在碎裂QRS波与高龄老年急性心肌梗死患者的院内死亡率呈正相关。

综上所述，在高龄老年急性心肌梗死患者的心电图中发现碎裂QRS波,标志患者冠脉病变严重，心肌缺血损伤的程度严重。碎裂QRS波是高龄老年急性心肌梗死患者住院期间死亡的独立预测因子,其对高龄老年急性心肌梗死的高危患者有预警作用，应当引起高度重视，对其采取更为积极的治疗措施，可有效降低患者的死亡率，提高生存率，改善患者的预后。

本研究为回顾性研究，存在一定的局限性患者的危险因素及临床指标资料均为住院时取得，而缺乏入院之前的临床资料，如血糖、血压及血脂等因素的影响难以控制。此外，本研究的样本量小，患者具体的用药情况、治疗措施对患者预后的影响尚需要更大样本的资料进行更深入的研究才能得出更加可靠的结论。

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