CrossBossTM穿透导管在冠状动脉慢性完全闭塞病变中的应用

徐承义 李敏 宋丹 彭剑 鄢华 汪敏 蔡建华 苏晞

430022 武汉亚洲心脏病医院心内科

2007年，欧洲冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion，CTO)俱乐部将CTO病变定义为闭塞血管段前向血流TIMI 0级，且闭塞时间至少3个月。因经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)开通CTO病变手术难度大、术后再闭塞和再狭窄发生率高，故CTO病变仍是PCI领域最大的难点和挑战之一。一些单中心研究报道CTO病变PCI成功率>90%[1-2]，但大多数大规模的多中心研究发现，即使是使用最新的器械或采用逆向导丝技术，CTO病变PCI成功率为70%～80%[3-5]。前向导丝不能通过闭塞段是CTO病变PCI治疗失败的最主要原因。CrossBossTM穿透导管(Boston Scientific，Natick，MA，USA)(以下简称CrossBoss)专为CTO病变设计，能迅速使导丝通过病变，并发症发生率低，已成为PCI治疗CTO病变的新的有效方案。不过目前国内对CrossBoss在CTO病变中的应用经验仅限于个案报道[6-7]，尚缺乏CrossBoss在CTO病变中应用的安全性与有效性数据。本文通过回顾性分析20例CTO病变患者PCI术中应用CrossBoss的资料，探讨CrossBoss应用于CTO病变中的安全性与有效性。

图1 CrossBossTM穿透导管(Boston Scientific，Natick，MA，USA)结构外观示意图

1 对象和方法

1.1 研究对象

2015年1～12月在武汉亚洲心脏病医院PCI治疗CTO病变中使用CrossBoss的20例患者。

1.2 入选标准与PCI技术成功标准

入选标准：(1)符合CTO诊断标准[3]，闭塞血管直径≥2.5 mm；(2)支架内再狭窄型CTO病变；(3)对侧或自身侧支循环显示闭塞段以远无较大分支(直径>2.0 mm)；(4)PCI适应证为存在心绞痛症状或核素扫描、运动试验、动态心电图等证实存在心肌缺血的客观证据。

PCI技术成功标准：导引导丝通过闭塞段至远端血管，并经证实导引导丝位于远端血管真腔内。

1.3 器械介绍及操作方法

CrossBossTM穿透导管是一种6F外径OTW型导管(over-the-wire)，头端为1.0 mm的圆形无创设计，可降低血管穿孔风险，该导管内部中空，可与0.014"导丝兼容，尾部的“Fast-Spin”扭控装置有助于实现导管的快速旋转，相当于把血管的三层结构进行了钝性分离(图1)。该设计允许术者在保证血管形态的基础上，手动快速旋转导管打通闭塞病变部位[8]。穿透导管可以通过两种方式打通CTO病变，一种是直接经血管管腔，另一种是开通可控性内膜下通道[9]。

1.4 研究方法

数据收集：包括基线临床资料、PCI治疗数据、围术期PCI相关并发症、住院期间和随访12个月的主要不良心脏事件(major adverse cardiac events，MACE)。MACE定义为再发心肌梗死、再次血运重建[冠状动脉旁路移植术(CABG)或PCI]和心原性死亡。

随访：对患者在心内科门诊或电话定期随访。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 基线临床资料

9例患者既往接受过PCI治疗，其中5例冠状动脉造影证实为CTO病变，4例尝试PCI开通失败，另2例接受PCI治疗的患者此次冠状动脉造影诊断为支架内再狭窄型CTO病变(CTO due to in-stent restenosis，ISR-CTO)，见表1。

表1 研究人群基线临床资料

注：PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CTO：慢性完全闭塞；CABG：冠状动脉旁路移植术

2.2 CTO病变冠状动脉造影影像学特征与PCI技术成功率

20例患者有21处CTO病变。14例(70.0%)患者PCI术中应用对侧造影技术，均选择双侧桡动脉路径。21处CTO病变，借助CrossBoss，导引导丝成功通过18处，经对侧造影证实导丝位于远端血管真腔内，PCI技术成功率为85.7%(18/21)。4例既往PCI开通失败的CTO病变，此次应用CrossBoss，3例成功开通。2例ISR-CTO病变，应用CrossBoss行PCI全部成功开通。18例PCI成功的患者中，17例置入支架，另1例为支架内闭塞型CTO病变，仅行球囊扩张成形术，见表2。

2.3 随访结果

随访12个月，无失访病例。2例患者发生PCI相关心肌梗死[11]，3例PCI失败病例中1例(前降支CTO病变)行择期CABG术。6例患者发生MACE，总体MACE发生率30.0%，其中再发心肌梗死3例，再次血运重建治疗2例(1例CABG，1例PCI)，心原性死亡1例，见表3。

3 讨论

正向夹层再次进入技术(antegrade dissection re-entry，ADR)是指进行正向介入治疗时，导引钢丝无法通过闭塞病变进入远端血管真腔时，采用CTO专用器械(CrossBossTM穿透导管和StingrayTM重入真腔系统)，通过血管内膜下进入远端血管真腔的治疗过程。ADR技术开通CTO病变时，要确保导丝再入真腔位置血管正常无明显病变，但也要注意避免夹层过长导致支架置入数量多和分支丢失严重；闭塞段远端有较大分支时，应尽量避免使用ADR技术。CTO远端血管条件良好会增加ADR的成功率。此外，当病变迂曲度夹角超过45°时，迂曲病变分解CrossBoss前向推送力，降低CrossBoss通过闭塞段的能力。由于CrossBoss的穿透力有限，严重钙化病变不适合CrossBoss。Crossboss导管最适用于具有锥形闭塞残端的CTO，而平头闭塞残端的CTO往往需要借助硬导丝穿刺的方式辅助Crossboss导管进入。应用Crossboss导管行PCI治疗CTO病变时有良好的临床安全性。ADR技术开通血管后可能存在部分支架位于血管内膜下，如果其头端进入分支血管而未能及时发现，就有可能发生冠状动脉穿孔，增加患者不良事件发生率。但根据FAST-CTO研究结果[12]，对比标准PCI组，ADR技术成功率高(77% 比 59%，P<0.001)，30 d的MACE发生率相似(4.8% 比 6.9%，P=0.40)。Mogabgab等[13]的一项关于CrossBoss的长期随访结果亦显示，平均随访1.81年靶病变重建率(40.9% 比 29.6%，P=0.13)和主要不良临床事件发生率(40.3% 比 35.2%，P=0.42)与标准PCI组比较无显著差异。以上临床研究结果均显示出了CrossBoss应用于CTO病变具备良好的安全性。

表2 CTO病变影像学特征与PCI技术成功率

注：a与本院既往资料[(97±48)min][10]比较，t=1.922，P=0.041；b与本院既往资料[(223±74)ml][10]比较，t=4.489，P<0.05；c与本院既往资料(75.4%)[10]比较，χ2=2.006，P=0.289

表3 随访12个月的MACE分析[例(%)]

注：a与本院既往资料(16.0%)[10]比较，χ2=2.534，P=0.111；b计算再发心肌梗死时不包括围术期PCI相关心肌梗死

本研究中20例患者的21处CTO病变应用了CrossBoss，PCI技术成功率85.7%，相比未应用CrossBoss的PCI[10]，CrossBoss有提高PCI技术成功率的趋势，但差异无统计学意义(P=0.289)。临床随访12个月，虽然两种治疗方式的总体MACE发生率差异无统计学意义，但应用CrossBoss能够显著降低平均手术时间和对比剂使用剂量，减少X线暴露时间，降低对比剂肾病的发生风险。

CrossBoss导管的头端设计，使其在ISR-CTO病变中具有独特的优势，它可以避免导引钢丝行走在支架梁和血管壁之间。本研究中2例ISR-CTO病变，全部PCI成功开通。目前对于ISR-CTO病变PCI治疗临床证据有限，但已有的研究显示，相比非ISR-CTO病变，其PCI成功率更低[14-16]。Papayannis等[17]首次报道将CrossBoss用于ISR-CTO病变， 5例(83%)患者获得了手术成功。Wilson等[18]报道30例ISR-CTO病变使用CrossBoss的经验，PCI技术成功率90%，其中直接成功率为81%。CrossBoss在ISR-CTO病变中的应用显示出了最为理想的结果。亚太CTO俱乐部闭塞病变治疗流程图中明确指出，对于ISR-CTO病变建议首选CrossBoss。CrossBoss是前向开通CTO病变的重要补充和手段，此技术的掌握需要经过一定的学习曲线，也有相应的适应证。此外，扎实的CTO介入操作基本功及相应技术细节是成功的关键。

综上所述，CTO病变PCI术中应用CrossBoss安全、有效，并能减少手术时间与对比剂使用剂量。然而，本研究为小样本、单中心、回顾性研究，入组病例与对照的标准PCI组病例非随机入组、对CTO病变未作统一界定，因此本研究结果存在选择性偏倚，仍需更多高质量的研究证实。

利益冲突：无

[1] 韩雅玲，张剑，荆全民，等.慢性完全闭塞冠状动脉病变1 148例患者的介入治疗 [J].中华心血管病杂志，2005，33(4)：299-302.DOI：10.3760/j：issn：0253-3758.2005.04.002.

Han YL，Zhang J，Jing QM，et al.Coronary intervention in 1 148 patients with chronic total coronary occlusion [J].Chin J Cardio，2005，33(4)：299-302.DOI：10.3760/j：issn：0253-3758.2005.04.002.

[2] 胡大一，马长生.心脏病学实践2007-新进展与临床案例 [M].北京：人民卫生出版社，2007：10.

Hu DY，Ma CS.Cardiology Practice 2007 - New Progress and Clinical Case [M].Beijing：People′s Health Publishing House，2007：10.

[3] Di Mario C，Werner GS，Sianos G，et al.European perspective in the recanalization of chronic total occlusion(CTO)consensus document from the EuroCTO Club [J].EuroIntervention，2007，3(1)：30-43.

[4] Morino Y，Kimura T，Hayashi Y，et al.In-hospital outcomes of contemporary percutaneous coronary intervention in patients with chronic total occlusion insights from the J-CTO registry(multicenter CTO registry in Japan)[J].JACC Cardiovasc Interv，2010，3(2)：143-151.DOI：10.1016/j.jcin.2009.10.029.

[5] Mehran R，Bimmer C，Godino C，et al.Long-term outcome of percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions [J].JACC Cardiovasc Interv，2011，4(9)：952-961.DOI：10.1016/j.jcin.2011.03.021.

[6] 徐承义，苏晞，宋丹，等.CrossBoss穿透导管在闭塞型支架内再狭窄中的应用一例 [J].中华心血管病杂志，2016，44(7)：631-632.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.07.016.

Xu CY，Su X，Song D，et al.Use of the CrossBossTMcatheter for CTO due to in-stent restenosis [J].Chin J Cardio，2016，44(7)：631-632.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.07.016.

[7] 徐承义，鄢华，宋丹，等.CrossBossTM穿透导管及StingrayTM重入真腔系统在冠状动脉慢性完全闭塞病变中的应用 [J].中国介入心脏病学杂志，2016，24(4)：229-231.DOI：10.3969/j.issn.1004-8812.2016.04.012.

Xu CY，Yan H，Song D，et al.Use of the CrossBossTMcatheter and StingrayTMre-entry system for CTO lesions [J].Chin Intervent Cardio，2016，24(4)：229-231.DOI：10.3969/j.issn.1004-8812.2016.04.012.

[8] Werner GS，Schofer J，Sievert H，et al.Multicentre experience with the BridgePoint devices to facilitate recanalisation of chronic total coronary occlusions through controlled subintimal re-entry [J].EuroIntervention，2011，7(2)：192-200.DOI：10.4244/EIJV7I2A33.DOI：10.4244/EIJV7I2A33.

[9] Wilson W，Spratt JC.Advances in procedural techniques-antegrade [J].Curr Cardiol Rev，2014，10(2)：127-144.DOI：10.2174/1573403X10666140331142016.

[10] 徐承义，曾秋棠，苏晞，等.冠状动脉完全闭塞病变不同时间窗经皮冠状动脉介入治疗的回顾性分析 [J].中国心血管杂志，2016，21(5)：368-374.DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.07.007.

Xu CY，Zeng QT，Su X，et al.Procedural outcomes of revascular-ization of coronary total occlusions treated with percutaneous coronary intervention in different time windows：Retrospective Study [J].Chin J Cardiovasc Med，2016，21(5)：368-374.DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.07.007.

[11] White HD.Evolution of the definition of myocardial infarction：what are the implications of a new universal definition?[J].Heart，2008，94(6)：679-684.DOI：10.1136/hrt.2007.130955.

[12] Whitlow P，Burke N，Lombardi W，et al.Use of a novel crossing and re-entry system in coronary chronic total occlusions that have failed standard crossing techniques：results of the FAST-CTOs(Facilitated Antegrade Steering Technique in Chronic Total Occlusions)trial [J].JACC Cardiovasc Interv，2012，5(4)：393-401.DOI：10.1016/j.jcin.2012.01.014.

[13] Mogabgab O，Patel V，Michael T，et al.Long-term outcomes with use of the CrossBoss and stingray coronary CTO crossing and re-entry devices [J].J Invasive Cardiol，2013，25(11)：579-585.

[14] Abdel-karim AR，Lombardi WB，Banerjee S，et al.Contemporary outcomes of percutaneous intervention in chronic total coronary occlusions due to in-stent restenosis [J].Cardiovasc Revasc Med，2011，12(3)：170-176.DOI：10.1016/j.carrev.2010.08.002.

[15] Abbas AE，Brewington SD，Dixon SR，et al.Success，safety，and mechanisms of failure of percutaneous coronary intervention for occlusive non-drug-eluting in-stent restenosis versus native artery total occlusion [J].Am J Cardiol，2005，95(12)：1462-1466.DOI：10.1016/j.amjcard.2005.01.098.

[16] Werner GS，Moehlis H，Tischer K.Management of total restenotic occlusions [J].EuroIntervention，2009，5(Suppl D)：D79-83.

[17] Papayannis A，Banerjee S，Brilakis ES.Use of the Crossboss catheter in coronary chronic total occlusion due to in-stent restenosis [J].Catheter Cardiovasc Interv，2012，80(2)：E30-36.DOI：10.1002/ccd.23188.

[18] Wilson W，Walsh S，Hanratty C，et al.A novel approach to the management of occlusive in-stent restenosis(ISR)[J].EuroIntervention，2014，9(11)：1285-1293.DOI：10.4244/EIJV9I11A218.