老年糖尿病合并肺部感染患者的药学观察

王卓亚，杨发满，刘 冀，李晓平，李 蓉

(青海大学附属医院老年科，西宁 810001)

糖尿病的患病人数在我国逐渐增加，感染是糖尿病的严重并发症之一，也是老年糖尿病患者死亡的重要原因之一，感染以肺部感染为主[1]。老年糖尿病患者由于自身机体功能减退、免疫能力下降，不但更容易患肺部感染疾病，且耐药菌株增多，病情复杂，给治疗带来困难[2]。临床药师参与该病的治疗中，及时检测常见病原菌，掌握细菌的流行病学及耐药的特点，更有利于正确认识糖尿病合并肺部感染的特点，增强对该病合理用药和安全用药的保障[3]。近些年来，本院坚持加强药学监护，让药师全程跟进参与患者的临床治疗实践，取得了显著效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2015年1月至2016年12月收治的老年糖尿病合并肺部感染患者146例，其中男97例，女49例；年龄61～89岁，平均(67.8±12.7)岁。全部患者的诊断均符合糖尿病诊断标准[4]和中华医学会呼吸疾病分会指定诊断和治疗标准[5]。纳入标准：(1)年龄在60岁以上，已确诊患有糖尿病；(2)临床表现为胸闷、气短、咳嗽、咳痰，并伴发热和肺部湿性啰音；(3)实验室检查有白细胞(WBC)和(或)中性粒细胞升高，血气分析异常；(3)胸片或胸部CT有肺部感染表现；(4)痰培养可查见病原菌。排除标准：(1)肺结核；(2)肺癌；(3)肺血栓栓塞症。将患者分成两组，试验组75例，对照组71例。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2方法 两组患者均采取相同的治疗方法，即在积极给予患者吸氧、营养支持、对症及基础疾病治疗的同时，主要是以抗感染治疗为主，病情严重时联合应用抗菌药物，抗真菌治疗。试验组在此基础上增加临床药师跟踪治疗过程分析，加强药学监护，分析监护内容包括抗菌药物使用的合理性、安全性分析，药物不良反应监护，治疗疗效的监护及依从性的监护。并根据监测结果对选择敏感抗菌药物及其他临床用药提供指导。

1.3观察指标与疗效评价标准 治疗前后抽取两组患者空腹肘静脉血，检测血清白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、超敏-C反应蛋白(hs-CRP)水平；每天空腹和早、中、晚餐后2 h，睡前、凌晨检测患者的血糖值，记录患者出现的不良反应。肺部感染疗效标准[5]为(1) 痊愈：相关症状、体征消失，胸部X线片示肺部炎性病灶吸收；(2) 有效：症状、体征基本消失，胸部X线片示肺部炎性病灶大部分吸收；(3)无效：体温高于正常，血常规和临床症状、体征无变化。胸部X线片示肺部炎性病灶未吸收。总有效=痊愈+有效。

2 结 果

2.1血糖控制效果 通过采取不同治疗措施，146例糖尿病患者的血糖都有所下降，但试验组患者血糖值下降幅度更大，在各个不同时间点的血糖值均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2肺部感染控制结果 治疗前两组患者各项炎性因子指标基本相当，治疗结束后，试验组患者的IL-6、IL-8和hs-CRP等炎性因子指标均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者临床资料比较

表2 治疗后两组患者各时间点血糖值检测结果比较

表3 治疗前后两组患者炎性因子指标比较

2.3两组患者肺部感染控制情况比较 试验组患者控制肺部感染的总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者肺部感染控制情况比较[n(%)]

2.4药品不良反应 146例糖尿病合并肺部感染患者在治疗过程中，27例出现胃肠道反应，以腹痛、腹泻为主；9例出现皮肤过敏反应；7例合并患静脉炎；5例出现神经系统症状，以头痛为主。试验组患者药品不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者药品不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

3.1老年糖尿病合并肺部感染患者强化药学监护的意义 医院药学服务的核心思想是通过药师与临床医护人员的合作，积极监测治疗全过程，以改善患者的治疗效果、提高患者生活质量为目标[6]。(1)要严格控制血糖。由于患糖尿病多年且合并肺病感染，机体消耗较大，血糖控制不良者居多，实行必要的血糖控制，可以改善患者体内免疫状况，降低感染发生[7-8]。(2)可通过把握药物选用时机、掌握治疗的适度性提高治疗的有效性。临床药师参与该病的治疗中，可针对糖尿病合并肺部感染情况分析病因：病原菌是否明确，通过积极规范地采集标本寻找致病菌，老年人肺部感染体征消失相对较慢，有的甚至要半年，到底什么时候是治疗终点，很难决策[9]。很多老年患者自身还有肺部基础疾病，选择最适当地用药时机，方能促进药物功效发挥[10]；通过药学监测可以确定抗菌药物是否选用联合用药，并相应地采取使用抗感染导管，分泌物引流，自主排痰，辅助排痰，保持能量、水电解质平衡等防治措施[11]。(3)通过药物安全性评估，指导医护人员进行不良反应的防治，如指导监护液体配置，监护输注过程和顺序，通过优化用药流程，提高临床疗效[12]。此外，滴速控制也是临床药师要关注的，有些药物需要快速滴注保证疗效，如青霉素类；有些药物需要缓慢滴注以减少不良反应的发生，如左氧氟沙星注射液每100 mL 应至少输注1 h[12]。在本试验中，治疗结束后试验组患者在各个不同时间点的血糖值、IL-6、IL-8和hs-CRP等炎性因子指标、药品不良反应发生率均显著低于对照组，总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步证明加强对药物合理安全有效使用的监测，有利于帮助老年糖尿病合并肺部感染患者控制血糖，防止和减轻肺部感染，提高老年糖尿病合并肺部感染患者的治疗效果，减轻药品不良反应[12]。

3.2药学监护注意事项 临床药师要参照 WHO 合理用药的“5R”标准， 即正确的患者(Right patient)、正确的药物(Right drug)、正确的剂量(Right dose)、正确的途径(Right route)、正确的给药时间和疗程(Right time)[14]，深入临床一线，发挥专业特长，参与临床抗菌药物的合理使用。在临床实践中药师要记录药学监护的结果，分析疗效与不良反应；结合辅助检查综合评估疗效，对临床配置、给药时间、用药顺序、药物相互作用、配伍禁忌及滴注速度进行监测和干预。临床药师进入临床前需要提高自己的专业知识，并学习相关临床医学知识，填补因临床医学知识欠缺造成的空白。同时，应认真对待医师咨询的每一个用药问题，不可敷衍了事。并且应积极参与制订治疗方案，坚持用药回访，评价治疗效果。针对临床工作中发现的每一个不合理用药现象，应进行讲解和纠正；对患者进行的每一次用药指导都要抱着认真负责的态度，寻找个性和共性的问题，在药学监护过程中是否有遗漏，是否有用药指导缺陷等[15]。对于患者的用药指导也要有针对性，重点提示注意事项和监测指标，随访的时间等。只有这样，临床药师才能在临床医疗实践工作中，充分利用自己的专业特长发挥应有的作用，才能真正“参与其中”，提高合理用药、安全用药的水平。

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