经椎弓根自体植骨、伤椎置钉治疗腰椎爆裂骨折的疗效观察

王攀，李涛，王微慎，杜随勇，梁少青，张惠丽，周莹，刘少军

（中国兵器工业521医院脊柱外科，陕西 西安 710000）

高能量损伤导致的腰椎爆裂骨折临床较为常见，传统的手术方法为经后路椎弓根钉跨伤椎固定，但该术式存在伤椎复位不满意、高度易丢失及内固定断裂等问题[1]。因此，越来越多的学者采用经伤椎固定并植骨以降低上述风险，取得较好的临床效果[2-3]。2012-01-2015-10，我们对30例腰椎爆裂骨折采用经椎弓根自体骨植骨、伤椎置钉治疗，获得满意的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男22例，女8例；年龄18～44岁；致伤原因：高处坠落伤24例，重物砸伤6例。30例均为单一椎体骨折，双侧椎弓根均完整，后壁无骨折块翻转。骨折部位：L115例，L28例，L47例。术前行X线检查侧位片测得Cobb角，CT示椎体后壁不完整，部分骨折块凸入椎管，椎管变窄30%～50%，术前伤椎前缘高度压缩至正常高度的40%～70%。受伤至手术时间6-72 h。神经功能损伤按ASIA分级：B级4例、C级2例、D级7例、E级17例。

1.2 手术方法

手术在全麻下进行，俯卧位。以伤椎为中心，取后正中纵行切口，显露棘突、椎板和上、下小关节突，横突，按人字嵴定位，并在伤椎上、下椎常规置入4枚椎弓根螺钉先行撑开，确定复位满意。根据伤情行椎板切除减压，去除一侧连接棒并在同侧经伤椎椎弓根打孔、扩孔，以能放入5.5 mm直径的植骨漏斗为宜。将取下的髂骨修成骨粒通过植骨漏斗植入，夯实，选择较短的椎弓根螺钉经伤椎椎弓根置入，安装连接棒尽量撑开伤椎。另一侧同样操作，术中透视下见复位满意。冲洗伤口，置负压引流管，逐层缝合伤口。

1.3 观察指标

所有患者术前、术后均行X线、CT及MRI检查。观察椎体前缘高度比、矢状位后凸Cobb角、腰背痛、神经功能恢复情况，植骨愈合情况等指标；伤椎前缘高度比=伤椎前缘高度测量值/上下相邻椎体前缘高度之和的平均值×100%；矢状位伤椎自身成角；手术前后腰背痛评分采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）；椎管狭窄程度=伤椎正中矢状径/上下相邻椎管平均矢状径的比值；通过CT检查了解骨折愈合情况。内固定取出时间为术后12个月。

1.4 统计学方法

采用t检验比较术前与术后早期、取出内固定后的伤椎前缘高度、矢状位后凸Cobb角。全部数据由SPSS 17.0统计软件进行处理，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

随访13-14个月，伤椎骨愈合时间2-4个月。术前椎体高度为正常椎体高度的(57.7±2.7)%，术后1周为(97.7±3.1)%，取出内固定后1周(95.4±3.8)%；伤椎 Cobb 角术前为(29.2±2.6)°，术后 1周为(4.2±1.7)°，取出内固定后 1 周(5.1±2.1)°。术后3个月、1年、取出内固定后1周复查X线及CT发现伤椎骨折愈合良好，未发生植骨吸收及高度的明显丢失。椎体高度有明显恢复，后凸畸形明显好转（见表1），全部病例神经功能的ASIA分级均有1～2级的提高，钉棒无一例断裂和松动。

表1 术前、术后影像学评估及临床效果对比（±s，n=30）

表1 术前、术后影像学评估及临床效果对比（±s，n=30）

注：以上指标，手术前后相比，差异显著（P＜0.05）；术后与取出内固定后相比，统计学无显著差异（P＞0.05）

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3 讨论

胸腰椎爆裂骨折约占脊柱骨折的1/2，多数患者需要手术治疗。后路短节段椎弓根钉内固定术，可使椎弓根螺钉达到椎体的三柱固定，便于修复后部损伤的结构，能使骨折椎体较好复位。传统治疗方法是经后路短节段椎弓根钉棒系统固定伤椎相邻的上、下椎体(即4钉法)，术后即刻效果确切。但由于是跨椎体间接复位及固定，存在平行四边形效应及悬挂效应，远期随访发现易发生椎体高度丢失、内固定松动断裂等问题[4]。爆裂型骨折往往导致椎体内松质骨压缩严重，骨小梁结构破坏，特别是通过椎弓根螺钉复位后容易导致伤椎内的“蛋壳样”效应。有学者认为椎体内较大的空隙不会发生骨愈合，而是纤维性组织填充或者发生骨坏死形成空洞，不能恢复椎体结构的完整性，因此不具备正常的负重能力[5]。研究表明，生理状态下脊柱前中柱承受了80%左右的人体载荷，当前中柱完整性破坏后，多数载荷转移到椎弓根螺钉内固定系统上，长期负重下，将产生螺钉松动、断裂。

椎弓根螺钉内固定系统仅在骨折早期起固定支撑作用，为椎体骨折愈合提供条件，往往只能起到即刻稳定的作用，脊柱的长期稳定仍有赖于其本身的生物力学稳定[6]。因此，在固定骨折的同时要重点考虑其后期生物力学重建。有学者强调对腰椎骨折进行椎弓根钉固定的同时，应对伤椎做强化处理。通过伤椎植骨未破坏椎间盘和椎间小关节的功能，同时保留脊柱后柱结构完整，有利于椎体的长期稳定。采用自体松质骨植入，其良好的骨诱导性和传导性促进骨折的愈合，又可以有效增加椎体内骨容量及前中柱的稳定性，增加椎体的抗压能力，避免术后伤椎矫正高度的丢失，预防晚期脊柱后凸畸形的发生[7]。本研究30例患者术后3个月、半年、1年、取出内固定后，复查X线及CT未发现伤椎骨折愈合良好，未发生植骨吸收及高度的丢失。由于术中行植骨后再将椎弓根钉植入，一方面可以将所植入骨块与伤椎结合更加紧密，植骨更易融合；另一方面，伤椎置钉后将后方连接棒的力矩变短，降低了“悬臂梁”效应及连接棒的后凸趋势，改善螺钉的应力分布，提高其抗应力的能力，减少了术后矫正度丢失，体现了更强的生物力学性能[8]。

我们在治疗中的体会如下：（1）植骨、置钉之前应先撑开复位伤椎，以免植骨、置钉后占据椎体内空间导致后凸的骨块不能复位，另一方面，撑开复位后伤椎内形成空壳可以为植骨创造空间。植骨过程中避免用力过猛导致椎弓根爆裂。（2）根据术前CT及术中透螺钉长度刚刚超过椎弓根即可，避免螺钉过长占据椎体内骨块复位时的空间。（3）将连接棒预弯为前凸的弧度，最后拧紧伤椎钉帽，额外的固定点可产生向前的顶推力，形成三点复位作用并增加伤椎的稳定性。

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