74例显微镜下前路间盘摘除Cage植骨融合钛板内固定术治疗脊髓型颈椎病疗效观察

许进，唐成林

（吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 130033）

目前，显微镜辅助下颈前路间盘摘除Cage植骨融合钛板内固定术在治疗脊髓型颈椎病取得良好疗效，不仅解决了自身取骨的限制，还具有手术创伤小、术中出血量少、定位精确和减压彻底等优点，得到神经外科和脊柱外科医师的广泛认可[1]。本研究总结了2014-04-2016-03期间在我院骨科接受显微镜下前路间盘摘除Cage植骨融合钛板内固定术治疗的74例脊髓型颈椎病的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014-04-2016-03期间在我院骨科接受显微镜下前路间盘摘除Cage植骨融合钛板内固定术治疗的74例脊髓型颈椎病的临床资料，患者均表现为颈肩疼痛不适，手脚疼痛麻木，肌力减弱，行走笨拙，脚踩棉花感等症状，其中男性46例，女性28例，年龄 37~65岁，平均年龄（54.68±6.84）岁，其中病变部位：单节段56例（C3-412例，C4-528例，C5-616 例，C6-7），双节段 18 例（C3-4、C4-53 例，C4-5、C5-64例，C5-6、C6-711例），纳入标准：患者临床表现出四肢运动、感觉及反射障碍等脊髓损害相关症状；患者术前经CT或MRI等影像学检查与临床症状相符合；经保守治疗3个月以上临床症状未得到缓解者；患者心肺功能良好能够耐受手术，且无明显手术禁忌症者；患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：既往颈椎有手术史者；合并严重心肺功能受损不能耐受手术者；患者先天性或退行性椎管狭窄，不适合前路手术者；合并脊柱骨折所致脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎或肌萎缩性侧索硬化症等。

1.2 方法

术前准备：术前积极对患者进行常规生化、血沉常规、胸片、心电图等，详细询问患者病史，以明确患者有无不能耐受手术的糖尿病、高血压、冠心病、哮喘等原发性疾病，对四肢运动功能减退和感觉障碍患者进行肌电图检查以排除外周神经病变，对年龄较大患者术前进行骨密度检查，根据CT或MRI影像资料，对压迫神经节段进行定位，制定最佳手术方案。因颈前路手术操作时会对气管和食管进行长时间牵拉，为减少术中牵拉器官时对气管损伤和预防术后呼吸困难等并发症，对患者进行颈部肌肉气管牵拉推移训练。同时术前对患者进行卧床排便及术前禁食禁饮。

手术方法：患者取仰卧位，气管插管全麻后于患者肩下置肩垫使头部后仰以充分暴露手术部位和有助于恢复颈椎生理弯曲，用圆形头枕固定头部防止左右偏转。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌间隙前斜切口，根据术前颈椎MRI初步诊断病变椎间盘节段作为切口位置，以病变节段椎间盘为中心作长约3~5 cm切口，依次切开皮肤、浅筋膜及颈阔肌，经胸锁乳突内侧间隙分离，触摸到颈动脉搏动，食管气管和胸锁乳突肌及颈动脉鞘分别向内侧和外侧牵开，将内脏鞘与颈动脉血管鞘之间进行钝性分离直到颈椎体前缘，牵开椎前肌肉，切开椎前筋膜暴露椎体。于椎间隙放置以固定针头进行标记，C型臂透视准确定位病变椎间盘，安装颈椎自动牵开器并调整撑开力度恢复颈椎生理曲度及椎体高度，切除部分前纵韧带并向两侧剥离显露椎间隙，切开椎间盘纤维环，用髓核钳和刮勺取出椎间盘组织直至后纵韧带，咬骨钳咬出椎体周围增生骨赘，刮勺将椎体两端残余椎间盘和终板刮除，神经剥离子探查椎体后缘与后纵韧带是否有粘连，清除残余致压物，减压和牵拉神经过程中常规使用地塞米松10 mg溶于100 ml生理盐水快速静脉注入，预防脊髓、神经水肿。彻底减压后采用椎体融合器试模置于椎间隙中，C型臂透视试模尺寸是否合适，选用合适Cage，将咬除的松质骨和骨赘填入Cage中，将骨质压紧填实，将融合器植入椎间隙，C型臂透视并调整融合器位置，位置调节满意后松开椎体牵开器，椎体前路锁定钢板内固定，止血，大量生理盐水冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合切口进行无菌纱布包扎。

术后处理：颈椎手术时间较长，术后应在恢复室对患者进行一段时间观察，待患者清醒，生命体征稳定后送至普通病房，继续进行心电监护、检测体温、血压等情况，同时术后注意体位，尽量保持头颈身体一致，颈托固定颈部4~6周，对患者呼吸道进行护理，防治痰液淤积，保持引流管通畅和预防切口感染。患者出院后并于术后1个月、3个月、6个月及12个月进行随访调查，了解患者症状缓解情况及内固定器材位置情况及植骨愈合情况。

1.3 观察指标

观察随访期间患者JOA评分、VAS评分及NDI评分，椎间隙高度、颈椎生理曲度、临床疗效及植骨融合情况和术后并发症。其中椎间隙高度采用Emery法测量椎体上下终板中点，中点见垂直连线即为椎体高度。颈椎生理曲度：C7椎体下缘切线和枢椎下缘连线的垂线上方交角即为颈椎曲度。由单独两人分别对同一颈椎X线侧位片进行测量，取三次测量平均值。记录记录患者内固定前、内固定后即刻和末次随访时椎间隙高度和颈椎生理曲度变化值。

1.4 评价标准

神经功能指标：采用日本骨科协会（JOA）[2]评分标准，该标准主要包括上肢运动功能（0～4分）、下肢运动功能（0～4分）、上下肢及躯干感觉（各0～2分）和膀胱功能（0～3分）等项目评价，总分17分，其中评分为13～16分表示轻度颈脊髓损害；评分为8～12分表示中度颈脊髓损害；评分＜7分表示重度颈脊髓损害；疗效评定根据术后和术前评分差值与术前得分与总分差值相比即为改善率，改善率＞80%为优；改善率在50%～79%之间为良；改善率在5%～49%之间为可，改善率＜5%为差，记录患者术前、术后1个月、3个月、6个月和12个月随访时评分。

采用简易视觉模拟疼痛评分法（VAS）[3]对患者疼痛进行评价，患者通过选取0～10之间的1个数字来表示自身感受疼痛，其中0表示无痛，10表示能够想象的剧痛。

采用颈椎功能障碍指数量表（NDI）[4]评价颈椎功能状态，该量表主要包括：疼痛程度、个人护理、提起重物、阅读、头痛、集中注意力、工作、驾驶、睡眠和娱乐十个方面，每项总分5分，总分50分，0分表示无障碍，50分表示完全瘫痪，分值越高表示颈椎功能障碍越严重。

植骨融合判断标准：棘突间无异常活动；植骨块与上下椎体界面之间无透亮带；可见通过植骨块，椎体界面骨小梁生长。

1.5 数据分析

本研究采用SPSS 20.0软件对收集数据进行整理、分析和统计，计量资料结果采用平均值±标准差进行表示，治疗前后疗效比较采用配对样本t检验，计数资料采用频数及构成比进行表示，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况分析

74例患者均成功完成手术，其中单节段手术时间为（121.35±10.23）min，术中出血量为（42.47±5.84）ml，术后引流量为（20.12±3.45）ml，双节段手术时间为（164.87±14.57）min，术中出血量为（67.48±15.84）ml，术后引流量为（30.17±7.45）ml。

2.2 术前、术后各随访时间患者JOA评分、VAS评分及NDI评分比较

与术前比较，术后1个月、3个月、6个月及12个月JOA评分、VAS评分和NDI评分显著改善，差异具有统计学意义（P＜0.05），而术后各随访时间JOA评分、VAS评分和NDI评分比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 术前、术后各随访时间患者JOA评分、VAS评分及 NDI评分比较（±s）

表1 术前、术后各随访时间患者JOA评分、VAS评分及 NDI评分比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05。

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2.3 内固定前、内固定后即刻和末次随访时患者椎间隙高度和颈椎生理曲度

内固定后即刻和末次随访患者椎间隙高度和颈椎生理曲度均较内固定前显著改善，差异具有统计学意义（P＜0.05），而内固定后即刻和末次随访患者椎间隙高度和颈椎生理曲度比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

2.4 术后随访12个月疗效评价及植骨融合情况

术后随访12个月疗效优12例，良55例，可7例，差0例，疗效优良率为90.54%，植骨融合72例，未融合2例，融合率为97.30%。

表2 内固定前、内固定后即刻和末次随访时患者椎体前后缘高度和Cobb角比较（±s）

表2 内固定前、内固定后即刻和末次随访时患者椎体前后缘高度和Cobb角比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05。

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2.5 术后并发症发生情况

术后出现吞咽不适症状2例，经对症治疗后症状消失，所有患者均未出现手术切口感染、无皮下血肿形成，无食管及气管损伤患者，无内植物移位和钢板断裂或螺丝松动情况。

3 讨论

显微镜下前路间盘摘除Cage植骨融合钛板内固定术是将骨科微创技术与椎前路减压植骨融合术有机结合，不仅能够降低手术操作对患者伤害，同时能够达到最佳治疗效果[5]。本研究结果显示，通过对术后患者随访调查发现，术后各随访时间点JOA评分、VAS评分和NDI评分较术前显著改善，同时经内固定术后和末次随访发现，患者椎间隙高度和颈椎生理曲度均较内固定前得到显著改善，说明微镜下前路间盘摘除Cage植骨融合钛板内固定术能够解除脊髓及神经根压迫，恢复神经功能，改善患者临床症状和提高术后生活质量。

显微镜辅助下椎前路减压植骨融合术具有以下优势，首先本研究中应用显微镜为Zeiss NC4显微镜，镜下操作光线充足、视野清晰、分辨率高，尤其是对后纵韧带上微小裂孔及髓核组织，与常规开放手术比较，极大减降低了对脊髓、硬脊膜和神经根损伤的风险，同时提高手术精度[6]。研究显示，在行椎前路减压植骨融合术过程中，对后纵韧带处理时容易出血，而传统手术无法辨认和精确定位深部细小出血点，容易出现止血不彻底、引流不畅，术中出现椎管内迟发型血肿压迫脊髓及神经根，导致治疗失败，而显微镜辅助操作能够精确分辨和迅速定位出血点并经电凝止血处理，有效避免止血不彻底导致术后椎管内血肿形成[7]。同时也有学者研究报道显示，纤维镜下对椎体后缘骨赘清除较为彻底，使得减压充分，避免传统手术对颈部脊髓损伤风险[8]。临床上颈前路手术植骨融合的金标准为自体髂骨移植，但自体髂骨骨存在供骨区慢性疼痛等相应并发症，增加患者痛苦。本研究中进行椎前路减压植骨融合术中使用Cage，其材质为聚醚醚酮符合材料，其弹性模量类似与骨组织，在去除椎间撑开器后置入Cage后，继续起到撑开作用，有效实现脊髓、神经根充分减压，且不干扰X线穿透，其表面含有棘状突起，防止移位，其结构中空，内置自体骨屑，孔径较大能够使植骨与终板骨接触充分，同时配合钛板内固定术，减少颈部运动时相邻椎体间移动，增强颈椎稳定性，为植骨融合提供稳定环境[9]。本研究结果显示，患者术后植骨融合72例，未融合2例，融合率为97.30%，且随访1年内患者临床治疗优良率高达90.54%。且术后出现吞咽不适症状2例，这可能与术中长时间牵拉食管有关，而所有患者均未出现手术切口感染、无皮下血肿形成，无食管及气管损伤患者，无内植物移位和钢板断裂或螺丝松动情况，这与冉春枭等[10]研究报道相一致，说明显微镜下前路间盘摘除cage植骨融合钛板内固定术能够减少患者术后并发症的发生。

本研究的手术体会：（1）：显微镜辅助操作时，术野需要充分显露，尽量采用拉钩进行手工牵引以充分显露椎体前缘。固定好椎体撑开器后用椎板咬骨钳去除骨赘，确保视野开阔，使椎间隙及椎体后缘显露充分，利于纤维镜下操作。（2）：置入Cage时略低于椎体前缘，钛板固定前预先弯曲适应矫正后颈椎生理曲度，术中使用C型臂X射线机进行颈椎正侧位透视，确保钛板与椎体前缘密切贴合。（3）：钛板、螺钉的选择及置入：应根据术前颈椎侧位片或颈椎CT确定螺钉大小，同时在安置好Cage后选择合适钛板，且钛板近端及远端孔位应尽量邻近手术间隙相邻终板。同时术中预防钛板移位，术前固定头部，在摆放体位时确保头部和身体长轴在一条直线上，临时固定钛板后进行颈椎正侧位透视，以纠正钛板位置。（4）：在减压和牵拉神经过程中常规使用地塞米松10 mg溶于100 ml生理盐水快速静脉注入，预防脊髓、神经水肿，达到保护脊髓的作用。

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