经皮椎间孔入路内镜下减压治疗单节段老年腰椎侧隐窝狭窄症36例

闫继强，贾慧雯，高明林

（中国医科大学附属第一医院鞍山医院骨科，辽宁 鞍山 114100）

经皮内镜手术多用于治疗腰椎间盘突出症，该术式具有微创、术后恢复快等优势[1]。随着手术技术的创新，经皮内镜技术应用范围不断扩大。本研究中36例老年腰椎侧隐窝狭窄患者均采用经皮椎间孔入路内镜下减压治疗，且均获得1年以上随访，取得较好疗效。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2015-08-2016-08于我院接受治疗的36例单节段老年腰椎侧隐窝狭窄症患者中，男21例，女15例，年龄为 61～76岁，平均年龄为（67.8±7.3）岁，其中7例为L3-4节段，16例为L4-5节段，13例为L5-S1节段。患者均采用经皮椎间孔入路内镜下减压治疗，且均顺利完成手术。全部患者均伴有不同程度的间歇性跛行，其中24例伴有腰骶部疼痛，下肢放射性疼痛。

1.2 内科合并疾病

18例伴有内科疾病，且14例伴有两种或两种以上疾病，12例高血压，7例冠心病，5例心律失常，3例脑血栓，5例2型糖尿病,。

1.3 手术方法

患者保持髋、膝屈曲，且在拱形垫枕上俯卧，将腹部悬空。采用C型臂X线及前后位透视对责任间隙水平线、棘突连线与髂棘线进行标记；采用侧位透视对关节突后上缘连线进行标记，且将其作为安全线。通过术前CT图像、患者体型确认穿刺点。进针方向、间隙水平线的夹角：L3-4为 20～30°，L4-5为 30～40°，L5-S1通常为稍高于髂嵴上缘，具体角度还需根据患者情况进行调整。行常规消毒铺单，采用0.5%利多卡因行皮肤、皮下、肌层以及关节突周围浸润麻醉。经C型臂X线机引导使穿刺针穿刺到靶点，穿刺针在正位上从上关节突尖部至椎弓根内缘、棘突连线中点，在侧位上需偏向背侧紧紧贴附于上关节突腹侧往前下方至下位椎体后上缘。若患者关节突出增生或椎间孔狭窄较为严重，使穿刺针未能达到理想靶位，可采用TOM针固定于关节突上，对其进行敲击直至针尖到达靶点。将穿刺针内芯拔出，将导丝置入到椎间盘，将穿刺针拔出。于进针点采用尖刀做8 mm切口，直至真皮层，顺导丝的方向插入直径为2 mm的扩张导杆，然后沿扩张导杆逐级依次插入导杆行软组织扩张。经由大到小直径的环剧逐渐行关节突成形，将关节突增生骨质与上关节突的前外侧骨质磨除，对于侧隐窝或椎间孔显著狭窄的患者，可磨扩8.5 mm。手术过程中，需通过C型臂X线机前后位透视环锯，需稍过椎弓根内缘。在扩孔后将环锯取出，将工作鞘管置入，透视正位鞘管斜面需在椎弓根内缘、棘突间，侧位鞘尖头需在下位椎体后上缘。

置入椎间孔镜，可直接观察到增生肥厚或钙化的黄韧带，再采用钳子以及双极射频手术刀头切除、修正黄韧带，将其深面神经根完全暴露出来，将突出椎间盘组织摘除，采用射频刀头消融外层纤维环，以减轻对神经根的压迫。采用磨钻、镜下环锯以及骨刀等工具进一步将椎体后缘、上关节突以及神经根肩部增生的骨赘去除，如需必要可对部分下位椎体进行打磨，以全面减压神经根。旋转鞘管，从头侧到尾侧顺神经根方向确定已充分减压背部与腹部，显著减轻自觉术前症状，镜下清晰显现出神经根波动，且表面血管充盈。最后将工作鞘管、椎间孔镜取出，缝合切口。术后卧床约3 h后可佩带腰围下地活动。术后需经CT复查，以观察椎间孔扩大成形与恻隐窝减压的具体情况。3 d内即可出院，在出院6周内活动均需佩戴腰围，以防弯腰扭腰。

1.4 疗效评价

腿痛缓解程度、功能障碍恢复程度：在术前、术后1个月、3个月、6个月、12个月采用腿痛视觉模拟评分（VAS）以及 Oswsetry功能障碍指数（ODI）进行评估；疗效评价标准：采用MacNab给予评价，优即症状消失，恢复正常的工作与生活；良即症状显著缓解，对工作与生活无影响，活动稍有限制；可即症状减轻，对工作与生活有影响，活动有限制；差即治疗后症状未改善，甚至加重。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，且经 t检验，P＜0.05表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、随访时间及住院时间

36例患者均顺利完成手术，手术时间为55～115 min，平均手术时间为（78.4±31.3）min；均接受损伤，随访时间为13～45个月，平均随访时间为（28.6±15.6）个月；患者伴有内科疾病均未加重，住院时间为 1～3d，平均住院天数为（2.1±0.7）d。

2.2 术前及术后1个月、3个月、6个月、12个月VAS评分、ODI评分对比

患者术后1个月、3个月、6个月、12个月VAS评分ODI评分，均较于术前明显改善（P＜0.05）。见表1。

表1 术前及术后1个月、3个月、6个月、12个月VAS评分、ODI评分对比

2.3 临床疗效

经MacNab疗效评价，36例患者中24例优，7例良，5例可，治疗优良率为86.1%。患者手术前后的影像学图片，见图1-2。

图1 患者手术前的影像学图片（左：MRI；右：CT）

图2 患者手术后的CT照片

2.3 并发症情况

2例术后下肢麻木，经营养神经治疗2周后逐渐恢复。全部患者未出现伤口裂开、伤口感染、硬脊膜撕裂引发脑脊液漏、下肢深静脉血栓等相关并发症。

3 讨论

腰椎侧隐窝狭窄患者行椎间孔入路或椎板间入路均可达到神经根减压的目的，其中椎板间入路的优势体现在能够有效对中央椎管减压。椎间孔入路难以解决中央椎管狭窄问题，适应证范围有限，但该术式可在局麻下进行，避免全麻带来的风险，实现了手术的微创。经椎间孔入路治疗侧隐窝狭窄的难点在于显露出椎弓根水平侧隐窝，并充分减压[2]。为能够解决以上问题，可采用以下方法：（1）强调靶点穿刺，靶点可选在侧隐窝最狭窄处，术前应对CT、MRI水平面图像进行分析，判断狭窄部位是在椎弓根层面还是椎间孔层面，若为椎弓根层面在穿刺时需将靶点选在责任间隙下位椎体后上缘[3]。（2）侧位上可尽量使穿刺针紧贴于上关节突腹侧，可使关节突更好的成形。（3）环锯扩孔时可扩至8.5 mm，这样不仅可磨除更多关节突关节，还能够在置入鞘管后经撬压扩大观察范围与减压空间。即便环锯会对关节突关节完整性产生破坏，使腰椎侧屈活动范围加大，但其不会对腰椎侧屈与旋转稳定性造成任何影响。本组患者在术后1年内均保持着良好的节段稳定性。（4）若有必要可在内镜引导下将下位椎弓根内侧缘磨除，以便于置入鞘管[4]。通过以上方法，能够在镜下良好显露出整个侧隐窝范围的神经根，进而可采用各种镜下器械控制神经根背侧和腹侧的致压效果。

镜下观察时，老年侧隐窝狭窄症患者的椎内管结构较为模糊，神经根与周围结构常常出现粘连，因此需在镜下仔细进行辨别，严格避免盲目钳夹，以防误伤[5]。对于瘢痕包绕神经根患者，避免强行分离神经根与瘢痕，应在瘢痕和椎管间进行分离，最终完全减压的标志即为神经根与包绕瘢痕出现整体性搏动。本研究中老年腰椎侧隐窝狭窄症治疗后，采用MacNab疗效评估中，5例为“可”，病程均为5年以上，可于镜下观察到神经根粘连较为严重，提示手术时机对经皮椎间孔入路内镜技术治疗具有非常大的影响。本研究中患者未出现“日光烧灼综合征”等严重并发症，其原因可能为侧隐窝减压时靶点靠下，更注重关节突成形，能够有效控制穿刺置管过程中对出口神经根的刺激。

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