双侧不同骨水泥注入量PVP手术对骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的治疗效果影响对比

宗宝宪

（许昌市立医院骨一科，河南 许昌 461000）

在临床上，一般使用经皮椎体成形术（PVP）来治疗骨质疏松性胸腰椎体压缩骨折，而PVP中不同骨水泥注入量对骨质疏松性胸腰椎体压缩骨折治疗效果的报道较少，本文统计2015-12-2016-12在我院收治经皮椎体成形术的骨质疏松性胸腰椎体压缩骨折患者40例，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 收集对象资料 回顾性收集自2015-12-2016-12在我科因骨质疏松性胸腰椎体压缩骨折完成PVP手术患者，共40例，其中注入少量骨水泥有19例，男性8例，女性11例，多量骨水泥有21例，男性8例，女性13例，年龄65-78岁，平均年龄68.6岁。所有患者在术前均无无明显神经根受损症状，无骨髓炎、严重心肺功能不全、凝血机制障碍、败血症等明确的外科手术禁忌症，影像学检查均符合骨质疏松性椎体压缩性骨折表现，椎体压缩不超过Ⅱ度，行及检查确定为新鲜椎体压缩骨折，无明显后壁破坏，排除腰椎附件骨折及椎体肿瘤、结核等原因所致压缩骨折。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者俯卧位，经C臂透视确定病变椎体双侧椎弓根投影并标记，常规消毒，局麻。用一次性注射器7号针头经皮刺入小关节骨皮质内对准“牛眼睛”标记穿刺点，先在穿刺点部位纵行切开约5 mm切口，然后在DSA设备透视下用穿刺针经皮穿刺直至上关节突骨面椎弓根投影处，左侧定于椎弓根投影区的9-11点位置，右侧定于1-3点位置，再在C臂X线机正侧位方向监视下用13G经皮椎体成形术穿刺针经椎弓根穿至椎体前中1/3交界处，正位透视实心椎体钻尖部大约位于椎弓根与棘突连线中点。采用国产丙烯酸骨水泥，调至适当黏度后（拉丝状），在骨水泥粘稠期之前注入到4支骨水泥注入器内，每支1.5 ml，取出实心椎体钻，分别将1支骨水泥注入器通过工作套管置入一侧椎体前中1/3处，待骨水泥到粘稠期时在线监视下用推杆进行缓慢推注观察骨水泥的弥散情况及椎体压缩骨折的高度恢复情况，根据情况再进行第二支骨水泥的注入，置入深度较第一支略浅，控制在每侧骨水泥量为1.5-3 ml，总量为3-6 ml，观察骨水泥的弥散情况及椎体压缩骨折的高度恢复情况，至阻力较大或骨水泥已渗透至椎体后缘时即停止，等2～3 min骨水泥进一步固化后拔出穿刺针，切口以碘伏消毒，敷贴包扎。患者继续俯卧观察5 min后返回病房，术后不使用抗生素，可辅助应用抗骨质疏松药物治疗。术后卧床最少，如翻身无明显疼痛即可戴腰围下床适当活动。

1.2.2 观察指标 观察视觉疼痛模拟评分（VAS评分）、后凸畸形角（Cobb角）、oswestry功能不良指数（ODI）、日本骨科协会评估治疗分数（JOA）、恢复椎体高度、骨水泥渗漏发生率。

2 结果

2.1 术中相关指标比较 双侧多量骨水泥注入量组的手术时间、术中放射辐射时间以及骨水泥渗漏率较双侧少量骨水泥注入量组显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），详情见表 1。

2.2 手术前后相关指标比较 治疗后两组患者的VAS、Cobb 角、ODI、JOA 和椎体高度均有显著性改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后两组患者间的VAS、Cobb角、ODI、JOA和椎体高度无明显差异（P＞0.05），详情见表 2。

表1 两组患者术中指标对比

表2 两组患者手术前后相关指标对比

3 讨论

老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折患者一般体质较差，合并症较多，保守治疗发生并发症的几率较高，而手术治疗风险较高，病人手术及麻醉耐受性多较差，多数病人不能耐受或不能接受传统的开放手术治疗。

作为一种微创技术，PVP无绝对禁忌证因此更顺应了OVCF患者的老年特性及多伴发病的特点。PVP的主要并发症是骨水泥向周围组织的渗漏但临床上导致症状的骨水泥渗漏罕见且术中严密透视监视下注射及避免穿刺针头端损伤椎体软骨终板，可避免椎管内或明显减少其他部位的渗漏[1]，过少的骨水泥注入量可能会发生强度不足，术后效果不理想，过多的注入又会造成骨水泥外渗、重塑椎体刚性过大造成相邻椎体骨折等并发症[2]，这样的话骨水泥注入量多少尤为重要。有研究表明：注入骨水泥的目的是恢复骨折椎体的生物力学性质，当骨折椎体注入合适量的骨水泥后即可恢复其整体刚度[3]，Liebschner等[4]关于单个椎体的有限元研究中表明4-6 ml，骨水泥注入量就能有效恢复椎体的生物力学性质，而Garfin等[5]通过试验认为至少需要2 ml的骨水泥注入量才能恢复有效的椎体强度。本研究使用1.5-3 ml和3-6 ml的骨水泥注入量对手术指标的影响发现，双侧少量骨水泥组与双侧多量骨水泥组在治疗后均能显著改善骨质疏松性腰椎压缩骨折患者的VAS、Cobb角、ODI、JOA和椎体高度，但是手术后的VAS、Cobb角、ODI、JOA和椎体高度两组间并没有显著性差异，说明骨水泥注入量与手术后镇痛效果、手术治疗效果以及术后恢复不相关，少量骨水泥注入量组取得与多量骨水泥注入量组一致的手术效果。有研究表明，骨水泥注射容量与疼痛缓解之间没有显著相关性。但是骨折椎体的刚度与硬度的恢复却严重依赖骨水泥的剂量。剂量越大，骨折椎体的刚度与硬度恢复越多，但是随着剂量的增加，邻近节段椎体再骨折的发生率则增加[6-7]。国外也有学者实验显示骨水泥注入量与手术治疗效果无关，不过他们大量骨水泥注入明显增加骨水泥渗漏的风险，骨水泥渗漏常常侵及脊髓，造成瘫痪，骨水泥通过静脉回流入血导致肺栓塞常常危及生命[8]。本研究也证实这一结果，双侧均采取多量注入可以明显增加骨水泥的渗漏率。在以前的研究中[9]，决定骨水泥注入量时是医生根据临床经验，通过C型臂X机透视来确定是否发生骨水泥渗漏，只要无渗漏发生往往继续追加注入骨水泥，这一情况需要引起我们的重视，在今后的手术中医者应该精确计算骨水泥注入量，根据计算的骨水泥注入量完成椎体成形术，从而减少术中骨水泥渗漏等并发症。此外，骨水泥注入量还与手术辐射时间呈正相关，医生应注意防护，避免长时间暴露于辐射中。

综上所述，PVP手术在对治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折时，骨水泥注入量与术后患者的VAS、Cobb角、ODI、JOA和椎体高度没有相关性，在手术中骨水泥注入量与骨水泥渗漏发生率有关，今后研究和临床实践中应重视骨水泥注入量的影响作用。

[1]刘文贵,吕锦瑜,孙建华,等.PVP与保守方法治疗骨质疏松性胸腰椎椎体压缩骨折的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2012,22(10):914-918.

[2]Guo D,Cai J,Zhang S,et al.Treating osteoporotic vertebral compression fractures with intraosseous vacuum phenomena using high-viscosity bone cement via bilateral percutaneous vertebroplasty[J].Medicine(Baltimore),2017,96(14):e6549.

[3]Nieuwenhuijse MJ,Bollen L,van Erkel AR,et al.The optimal intraver tebral cement volume in percutaneous vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine,2012,37(20):1747~1755.

[4]Liebschner MA,Rosenberg WS,Keaveny TM.Effects of bone cement volume anddistribution on vertebral stiffness after vertebroplasty[J].Spine,2001,26(14):1547~1554.

[5]Garfin SR,Yuan HA,Reiley MA.New technologies in spine:kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures[J].Spine,2001,26(14):1511-1515.

[6]张振华,张亮,高梁斌.经皮椎体成形术／经皮椎体后凸成形术术后邻近椎体新发骨折的相关影响因素及防治进展 [J].中华创伤骨科杂志,2012,14(3):253-257.

[7]田伟,韩骁,刘波,等.经皮椎体后凸成形术后骨水泥分布与手术椎体再骨折的关系[J].中华创伤骨科杂志,2012,14(3):211-215.

[8]Karlsson MK,Hasserius R,Gerdhem P,et a1.Vertebroplasty and kyphoplaty:new treatmemt strategies for fractures inthe osteoporotic spine[J].Acta Orthop,2005,76(5):620-627.

[9]贺宝荣,刘鹏,许正伟,等.注射不同容量骨水泥病椎运动时上下终板应力的变化[J].中华创伤杂志,2013,12(29):864~867.