打压植骨与椎间融合器植骨融合内固定治疗腰椎不稳的疗效对比分析

李宁，梅勇

（湖北省宜昌市三峡大学人民医院；宜昌市第一人民医院，湖北 宜昌 443000）

腰椎不稳是常见的脊柱外科疾病，在X线片上可见椎体滑动3 mm以上，上、下终板的夹角变化10°以上，患者常伴有典型的腰部疼痛[1-3]，对日常生活质量有明显影响。目前，腰椎不稳的治疗原则是以减压内固定、植骨融合为主要方式，以保障脊柱的长期稳定性[4]。关于椎间植骨融合的方式，临床有较多选择，包括自体颗粒骨打压植骨、自体髂骨植骨及椎间融合器植骨融合等[5-6]，融合方式的不同，对术后疗效也有一定影响。本研究中，我们回顾性分析2014-09-2015-09手术治疗的62例腰椎不稳患者，均予以椎间植骨融合内固定手术治疗，其中椎间融合器植骨30例，打压植骨32例，现针对两种不同植骨融合方式进行组间疗效对比，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

共纳入2014-09-2015-09收治的62例腰椎不稳患者，均为单节段退行性下腰椎不稳，且伴有慢性腰背痛，排除合并肿瘤、结核等其他腰椎病变与椎管狭窄者。依据患者椎间植骨方式的不同，将其分为打压植骨组32例与椎间融合器植骨组30例，两组患者的性别、年龄、术前椎间高度、椎间活动度和椎体后缘移位、JOA评分、责任节段等基线资料对比，差异均无显著性（P＞0.05），有较好的组间对比条件，详细资料见表1的对比。

表1 两组腰椎不稳患者的基线资料对比

1.2 手术方法

两组患者均对其手术植骨方式知情，并签署手术同意书。所有患者均由同一组医师进行手术，患者行全麻后，取俯卧位，在C臂机透视下确定手术间隙，作后正中切口5 cm左右，依次切开皮肤和皮下组织，将手术节段的单侧或双侧椎板开窗，甚至予以全椎板切除，将咬下的棘突留作后续植骨来源，将黄韧带咬除，并显露神经根与硬脊膜后，将其拉向内侧，良好暴露椎间盘与后纵韧带，而后将病变节段的椎间盘组织摘除，并于上、下椎体的椎弓根依次置入螺钉，将椎弓根固定后，一次探查并减压侧隐窝与神经根管，将椎间隙扩大、刮除椎间盘与软骨终板后，予以椎间植骨融合。其中，椎间融合器植骨组操作方式如下：将咬除的棘突与椎板骨块修剪成0.5 cm3左右的小骨块后，将部分骨块置入椎间隙，其余部分完全填满单枚椎间融合器，而后将融合器敲入椎间隙（需注意应保持与椎体后缘相距3 mm）。打压植骨组：将修整好的小骨块以漏斗型植骨器依次植入椎间隙，并将其打压夯实，最后以较大的骨块置入以防止骨块脱出。两组患者椎间植骨成功后，将椎弓根钉棒加压拧紧，充分冲洗切口，置负压引流管，缝合切口，术毕。

1.3 观察指标

（1）椎间隙高度评估：对比两组患者术前、术后即刻和末次随访时的椎间高度变化情况；（2）椎间融合情况：术后随访期间，对比两组患者的椎间融合率；（3）JOA评分：对患者术前、术后和末次随访时进行JOA评分的对比。

其中，椎间成功融合的判定标准为：有骨桥形成，椎间有连续骨小梁通过，植骨区密度未减低，融合器周围无X线透亮带，侧位动力X线片见椎间角度改变在5°以下、相对活动4 mm以下[7]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0软件对所有数据进行处理，其中计量数据以(±s)表示，治疗前后比较行配对样本t检验，组间对比采用独立样本t检验；计数资料均采用卡方检验，设定P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，术后未出现切口延迟愈合、椎间隙感染或假关节形成等早期并发症；所有患者术后随访17-29个月，平均24.2个月。对两组患者的相关指标对比如下：

2.1 手术前后JOA评分

两组患者术后及末次随访时，JOA评分均较术前有显著性提高（P＜0.05）；组间对比，两组术后及末次随访时的改善程度无显著性差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组腰椎不稳患者手术前后的JOA评分变化(±s)

表2 两组腰椎不稳患者手术前后的JOA评分变化(±s)

注：*表示与术前相比，P＜0.05

?

2.2 椎间隙高度

两组患者术后，其椎间隙高度均较术前有显著提高（P＜0.05）；与术后相比，打压植骨组末次随访时的椎间隙高度有明显下降（P＜0.05），且显著低于椎间融合器植骨组（P＜0.05，见图1-2），差异均有统计学意义，见表3。

图1 打压植骨手术前后X线片

图2 椎间融合器植骨组手术前后X线片

表3 两组腰椎不稳患者手术前后的椎间隙高度变化(mm,±s)

表3 两组腰椎不稳患者手术前后的椎间隙高度变化(mm,±s)

注：*表示与术前相比，P＜0.05;#表示与术后及椎间融合器植骨组相比，P＜0.05

?

2.3 椎间融合率对比

术后1年直至末次随访时，椎间融合器植骨组30例均达到椎间融合（100%）；而打压植骨组术后1年有2例未融合（93.8%），至末次随访有1例未融合（96.9%）。但两组间融合率对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组腰椎不稳患者术后1年及末次随访时的椎间融合情况对比

2.4 并发症对比

至末次随访期间，打压植骨组有1例患者发生椎弓根钉松动（3.1%），植骨融合后予以取出；椎间融合器植骨组未发生融合器后移、下沉，或内固定松动、移位等并发症发生。两组并发症发生率对比，差异无统计学意义（x2=0.953,P=0.329＞0.05）。

3 讨论

后路椎间融合内固定技术在多种腰椎疾病中应用较为广泛，包括腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎管狭窄及腰椎间盘突出症等。相对而言，单纯的椎弓根钉内固定虽然有较好的三柱稳定性，但患者术后生活中，随着腰椎不断发生的侧向、纵向及旋转运动，内固定松动、断裂现象时有发生，因而对于存在腰椎滑脱、不稳或术后可能发生腰椎不稳的患者，予以椎间植骨融合是保证脊柱长期稳定性的重要措施[8-9]。目前，椎间融合的可选择方式较多，包括椎间融合器联合自体松质骨植骨融合，自体髂骨植骨，自体颗粒骨打压植骨，及异体骨植骨等多种方式，选择合理的植骨融合方式，将有利于提高融合率、避免术后发生内固定松动或断裂等并发症。

为此，本研究对比了两种椎间植骨融合方式对疗效的影响，打压植骨（32例）与椎间融合器植骨（30例）后，两组患者术后及末次随访时，JOA评分均较术前有显著性提高（P＜0.05）；且组间的改善程度无显著性差异（P＞0.05），提示两种方法均可取得较好的疗效。但与椎间融合器植骨组相比，打压植骨组在末次随访时的椎间隙高度有明显丢失现象（P＜0.05）。分析其原因，自体颗粒骨打压植骨虽然在成骨、骨诱导和骨传导等方面有优势，但其承重能力和抗压能力不足，在骨生长时不可避免地出现骨吸收现象，从而导致部分骨量丢失，出现不同程度的椎间隙高度丢失[10]，影响融合过程，甚至出现内固定松动或断裂等并发症（本研究出现1例内固定松动，1例椎间融合失败）；而与之相比，椎间融合器植骨则可借助于融合器自身的刚度和抗压性，较好地维持脊柱的三柱稳定性[11]，无论在术后初期或后期，均可维持良好的椎间隙高度，避免断钉或断棒、螺钉松动等并发症，同时也有利于提高融合效果。在本研究中，两种术式的融合率相比，打压植骨组术后1年和末次随访时分别为93.8%和96.9%，均低于融合器组的100%，但组间对比未见统计学差异（P＞0.05），提示植骨融合率方面无明显区别，这一结论与也可能与两组样本量较少有一定关系；当然，我们在自体颗粒骨植骨时予以充分打压夯实，使得植骨量更为充足、稳定性得以提高，也在一定程度上提高了自体骨植骨的融合成功率。

综上所述，在本研究中，虽然打压植骨融合术后的椎间隙高度有明显丢失，但其在JOA评分、植骨融合率方面与椎间融合器植骨的效果无明显差异。另外，在临床实际的方案选择中，应充分考虑到医疗成本问题，椎间融合器明显增加了患者的医疗费用，对于经济能力较差的家庭不建议选择。

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