鳞状细胞肿瘤皮肤镜特征专家共识（2017）

随着皮肤镜诊断技术的发展，越来越多的研究关注皮肤镜在非色素性皮肤病中的应用，并已积累大量资料［1⁃3］。 鳞状细胞肿瘤（squamous cell neoplasms）是皮肤非色素细胞肿瘤的重要组成部分，与色素性肿瘤相比，非色素性肿瘤的皮肤镜特征较难评估。本共识涉及的鳞状细胞肿瘤包括：光线性角化病（actinic keratosis，AK）、鲍恩病（Bowen disease）、角化棘皮瘤（keratoacanthoma，KA）、鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）。皮肤镜可为此类疾病的诊断和鉴别诊断提供线索，减少误诊。

一、AK

AK是日光长期损伤皮肤引起的一种皮肤癌前期病变，多见于面、耳、前臂、手背等曝光部位，表现为散在的皮色或淡红色丘疹、斑块或小结节，表面可有轻微黏着性鳞屑。

1.皮肤镜特征：根据病变程度，AK可分为3级，具有不同的表现［3⁃4］，Ⅰ级为轻度可触及，皮肤镜下呈红色假网状模式，红色背景上可见无色素的毛囊开口，毛囊周围可见点状及线状血管呈网状分布（图1）；Ⅱ级为中等厚度，皮肤镜下呈草莓状模式，红色背景上可见黄白色、角化、扩张的毛囊开口，毛囊口周围白晕，可见点状及不规则线状血管（图2）；Ⅲ级为明显角化过度，皮肤镜下呈黄白色无结构区；扩大的毛囊开口内充满角栓，表面覆有黄白色鳞屑（图3）。红色假网状模式结合毛囊口扩张结构对于诊断AK具有较高的敏感性（95.6%）和特异性（95.0%）［5］。玫瑰花瓣征（图4）表现为毛囊口内4个白点，呈正方形排列，类似四叶草结构，仅见于偏振光模式，以往认为常见于AK、表浅SCC和日光损伤皮肤［6］。近期研究认为，这一现象可见于多种肿瘤和炎症性疾病，为毛囊口角化物和同心圆排列的毛囊周围纤维化在交叉偏振光下产生的光学现象，不具有疾病特异性［7］。色素性AK还可见毛囊周围分布的灰褐色颗粒，呈假网状结构（图5）［8］。

图1 Ⅰ级光线性角化病临床及皮肤镜表现 1A：右颊部中央暗红色斑；1B：皮肤镜下红色假网状模式，红色背景上无色素的毛囊开口，毛囊周围点状、球状及短线状血管呈网状分布（偏振光浸润式×30）

图2 Ⅱ级光线性角化病临床及皮肤镜表现 2A：左颞部暗红色斑块，表面少许黏着性鳞屑；2B：皮肤镜下草莓状模式，即红色背景，黄色毛囊角栓，毛囊周围白晕，点状及不规则线状血管（偏振光浸润式×20）

图3 Ⅲ级光线性角化病临床及皮肤镜表现 3A：额部红色斑块，表面显著角化；3B：皮肤镜下（对应图3A箭头所示皮损）可见致密的毛囊口黄色角栓，形成黄白色无结构区（偏振光浸润式×20）；3C：皮肤镜下除有3B图表现外，还可见黄白色鳞屑（偏振光非浸润式×20）

2.AK与盘状红斑狼疮（DLE）皮肤镜鉴别诊断：急性期DLE常见较多的毛囊角栓、毛囊周围白晕、白色鳞屑和毛囊红点征，而慢性期DLE以毛细血管扩张、皮损周围色素条纹和白色无结构区更常见［9］。由于AK和DLE皮肤镜下均有毛囊角栓，有时鉴别困难，但AK皮肤镜下主要表现为红色背景上白色角化的靶样毛囊开口，而DLE皮肤镜下为白色至粉红色背景，混有形态多样的较大的红色毛囊开口，伴周围白晕，亦称为白色草莓征，可为二者的鉴别诊断提供帮助［10］。

3.色素性AK与恶性雀斑样痣鉴别：色素性AK和早期恶性雀斑样痣均有菱形结构、环状-颗粒状模式及灰褐色颗粒，但色素性AK的灰褐色颗粒规则分布在毛囊周围，而恶性雀斑样痣呈弥散分布，早期恶性雀斑样痣有毛囊口中央黑色小点，而色素性AK缺如。色素性AK可见解体（broken⁃up）的假网状结构，此特征不常见于恶性雀斑样痣或脂溢性角化病。色素性AK可见草莓状模式与灰褐色假网状结构同时存在，而恶性雀斑样痣的草莓状模式被假网状结构覆盖，可见均质无结构污斑和多种血管模式［8，11⁃12］。AK 常有鳞屑，而恶性雀斑样痣常无。有时二者可通过触诊鉴别，色素性AK触诊粗糙，而恶性雀斑样痣表面光滑。皮肤镜虽不能完全区分色素性AK与恶性雀斑样痣，但可以协助定位最佳组织活检部位。

4.AK皮肤镜表现与组织病理的关系：Ⅰ级AK表皮下1/3的角质形成细胞有异形性，毛囊角栓尚未形成，对应皮肤镜下红色假网状模式；Ⅱ级AK表皮下部2/3的角质形成细胞具有异形性，局灶性角化过度和角化不全，显著棘层肥厚，表皮突芽蕾状伸入真皮乳头层，此期毛囊角栓明显，对应皮肤镜下草莓状模式；Ⅲ级AK全层角质形成细胞具有异形性，有丝分裂活跃，有角化过度和角化不全，乳头瘤样增生，附属器亦受累，毛囊口因弥漫角化而消失，对应皮肤镜下黄白色无结构区［4］。见图6。

二、鲍恩病

鲍恩病是原位SCC，生长缓慢，典型表现为边界清楚的棕红色鳞屑性斑片或斑块。

1.皮肤镜表现（图7）：①盘绕状血管，亦称肾小球状血管，即肾小球样紧密盘绕的血管；②簇集分布的血管模式；③表面黄白色鳞屑；④红色背景［13⁃14］。前三项同时存在，诊断鲍恩病的可能性达98%［13］。需要注意的是，盘绕状血管需在高倍镜下观察，放大倍数较小时，仅显示为点状血管。

色素性鲍恩病在深色人种发病率较高，皮肤镜表现（图8）：①褐色或灰色点状、小球状结构，在皮损周围呈放射状分布时有重要意义；②无结构的均一性灰褐色色素沉着区；③粉色或肤色偏离中心的无结构区；④盘绕状血管随机、簇集或放射状分布［15⁃16］。

图4 皮肤镜下玫瑰花瓣征（黑色箭头，偏振光非浸润式×20）

图5 色素性光线性角化病临床及皮肤镜表现 5A：鼻背鳞屑性棕色斑片；5B：皮肤镜下可见毛囊周围规则分布的灰褐色颗粒，呈假网状结构（偏振光非浸润式×20）

图6 光线性角化病组织病理分级（HE×200） 6A：Ⅰ级，表皮下1/3角质形成细胞异形性，毛囊角栓尚未形成；6B：Ⅱ级，表皮下部2/3的角质形成细胞具有异形性，局灶性角化过度和角化不全，显著棘层肥厚，表皮突芽蕾状伸入真皮乳头层；6C：Ⅲ级，AK全层角质形成细胞具有异形性，有丝分裂活跃，有角化过度和角化不全，乳头瘤样增生

2.色素性鲍恩病与黑素瘤的皮肤镜鉴别诊断：临床上色素性鲍恩病可见黏着的表面鳞屑，皮肤镜下可见皮损周围呈放射状排列的褐色或青灰色点状、小球状结构，簇集分布的盘绕状血管。黑素瘤皮肤镜下褐色或青灰色点状结构常排列不规律，且常可见不规则点状、发卡状或多形性血管模式［15］。

3.鲍恩病的皮肤镜下色素表现与组织病理的关系：①皮肤镜下褐色或青灰色点状、小球状结构对应真皮浅层簇状或弥散分布的噬色素细胞；②皮肤镜下无结构的均一性色素沉着，对应于基底细胞色素增加，显著的棘层增厚使表皮突消失，导致表皮黑素形成的正常网状结构消失［14］。

图7 鲍恩病临床及皮肤镜表现 7A：背部边界清楚的鳞屑、结痂性斑块；7B：皮肤镜下可见红色背景，黄白色鳞屑，簇集分布的点状、盘绕状（肾小球状）血管（偏振光浸润式×20）

图8 色素性鲍恩病临床及皮肤镜表现 8A：背部边界清楚的鳞屑性棕红色斑块；8B：皮肤镜下可见皮损周围褐色粗大点状或小球状结构，呈放射状分布（黑色圆和椭圆），无结构的均一性浅褐色色素沉着区（白色矩形），粉色或肤色偏离中心的无结构区（白色圆形，偏振光浸润式×20）；8C：除8B所见外，还可见盘绕状血管簇集分布（白色箭头，偏振光浸润式×30）；8D：组织病理可见表皮角化不全，棘层肥厚，全层细胞大小不一，排列紊乱，异形性明显，真皮浅层可见噬色素细胞，少许淋巴细胞浸润（HE×100）

图9 角化棘皮瘤临床及皮肤镜表现 9A：左颊部孤立红色半球状肿物，中央呈“火山口样”，可见结痂；9B：皮肤镜下可见中央黄白色无结构角质物，血痂，白色鳞屑，周围粗大的不规则线状血管（偏振光非浸润式×30）；9C：珍珠样结构（白色箭头，偏振光浸润式×30）

三、KA

与分化良好的SCC临床及病理表现类似，常表现为发病初期快速进展，数月内可自行消退。

1.皮肤镜下表现（图9）：①中央黄白色无结构角质物；②角化鳞屑；③周围袢状、不规则线状、盘绕状血管，血管粗大，较少分支，血管周围白晕；④珍珠样结构及白晕：黄色不透明中心及周围白晕；⑤血痂［16⁃17］。

2.鉴别诊断：皮肤镜无法区分KA和高分化结节型SCC，但有助于两者与其他非色素结节型肿瘤鉴别，如结节型基底细胞癌可见树枝状血管，无角化表现［18］。

3.皮肤镜表现与组织病理的关系：珍珠样结构对应于组织病理上的表皮内角珠，是KA和结节型SCC的特征性表现。

四、SCC

多在原有皮损基础上，出现外生性生长的结节、斑块或肿物，需要组织病理确诊。

1.高分化SCC：皮肤镜表现类似KA：①中央黄白色角质物；②周围袢状、不规则线状、盘绕状血管，不规则分布；③珍珠样结构［3，16］。若由AK发展而来，可见AK的表现。

2.中分化SCC：皮肤镜下外周袢状血管和弥漫黄色至浅棕色无结构区域更常见，常伴有大溃疡，仍可见珍珠样结构（图10）［16］。

图10 鳞状细胞癌临床及皮肤镜表现 10A：左侧颞部单发直径约4 cm隆起性红色肿物，中央溃疡，可见结痂；10B：皮肤镜下肿瘤中心溃疡及血痂，周围多形性血管模式，珍珠样结构及亮白色条纹（偏振光非浸润式×20）；10C：组织病理检查示表皮和真皮内鳞状细胞团块，细胞具有异形性，核大深染，可见角化现象（HE×40）

3.低分化SCC：皮肤镜下常缺乏角化结构，表现为红色背景上大量细小线状血管、袢状血管和盘绕状血管的多形性血管模式（＞50%皮损面积），偶尔可见外周白色无结构区域，是重要的诊断线索［19］。

4.色素性SCC：此型较罕见，皮肤镜表现：①弥漫均质性蓝色色素沉着；②不规则分布的蓝灰色颗粒；③溃疡时可见深棕色或黑色结痂。由于色素沉着，皮肤镜下常无法观察到血管结构［16］。

5.特殊部位SCC：①唇部SCC，常发生于下唇，皮肤镜主要表现为鳞屑、溃疡，散在分布的细小多形性血管，红色或黄白色结构［20］；②甲SCC，皮肤镜表现为纵行甲黑线或甲红线，不规则血管，片状出血［21］。

五、结语

鳞状细胞肿瘤的特征性皮肤镜模式与疾病进展及分期相关，可以作为临床观察的补充，协助活检定位，有助于临床初步判断，以及区别AK、鲍恩病、KA、SCC之间的表现。但同时需注意鳞状细胞肿瘤被视为角质形成细胞来源的同一病谱性疾病，因此，各病的皮肤镜特征有所重叠，需结合患者年龄、病史及皮损表现综合判断，考虑本组疾病时，还需进行组织病理检查以明确诊断。

参与共识编写人员名单刘洁、王诗琪、朱晨雨、舒畅、张舒（中国医学科学院北京协和医院），邹先彪（解放军总医院第一附属医院），李航（北京大学第一医院），董慧婷（郑州大学第一附属医院），周城（北京大学人民医院），崔勇（中日友好医院），孟如松（解放军空军总医院），冉玉平（四川大学华西医院），徐峰（复旦大学附属华山医院），章星琪（中山大学附属第一医院），谢凤英（北京航空航天大学宇航学院图像处理中心）

执笔者刘洁 王诗琪

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