不同治疗方法对晕痣疗效的影响因素分析

胡文婷 黄骏 许爱娥

310009杭州，浙江中医药大学附属杭州第三医院皮肤科

晕痣（halo nevus）表现为色素痣周围出现一圈色素脱失斑，发病率约为1%［1］。目前普遍认为，晕痣是一种与细胞免疫和体液免疫相关的自身免疫性疾病，部分皮损可在数月至数年内自发性消退，更多表现为中心痣消失后白斑保持不变或扩大。我们对晕痣的临床资料进行分析，探讨晕痣疗效的影响因素。

对象与方法

一、对象

2016年2-11月于杭州市第三人民医院皮肤科就诊晕痣患者250例。诊断标准：皮损符合晕痣诊断［2］，经反射式共聚焦显微镜（皮肤CT）或皮肤镜确诊的患者。排除标准：①通过问诊、相关检查，排除有类似皮损的其他疾病；②排除晕痣治疗前3个月内系统使用糖皮质激素治疗的患者。

二、方法

1.信息采集：采用统一设计流行病学调查表，经患者知情同意后进行问卷调查。调查的内容包括：一般情况，发病时间、部位、数量（1处为单发，≥2处为多发），有无家族史，有无伴发白癜风及其累及部位、进展情况、治疗方法和疗效等。使用皮肤镜探查中心痣并测量中心痣长径（mm）；直尺测量晕痣长径（mm）。皮肤CT判断晕环是否处于进展期：皮肤CT下可见色素环不完全缺失、色素环缺失处与正常皮肤边界不清、有炎症细胞即为进展期［3］。

2.记录患者治疗情况：祛痣组采用CO2激光祛痣或手术切除方法祛除中心痣，祛痣2周后晕环局部外用钙调磷酸酶抑制剂（0.1%他克莫司软膏或1%吡美莫司软膏）；未祛痣组晕环仅局部外用钙调磷酸酶抑制剂。门诊或电话随访接受治疗6个月以上者，记录晕环疗效：治疗后晕环扩大或无变化为无效，晕环出现复色为治疗有效，有效率=有效例数/病例数×100%。

3.统计学分析：使用SPSS19.0统计软件进行数据分析，包括均数、中位数、标准差、四分位数、比例计算及正态分布检验。符合正态分布的计量资料使用x±s表示，非正态分布者使用中位数和四分位数表示。疗效影响因素分析采用单因素和多因素logistic回归分析方法；单因素分析中P＜0.25者纳入到多因素分析，使用向前逐步法筛选变量，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、人口学特征

250例患者中男116例、女134例，男女比例0.85∶1，发病年龄（19.8±11.6）岁，就诊年龄3～62（21.2±12.6）岁，就诊年龄 ≤ 20岁134例（53.6%），20～40岁83例（33.2%），＞40岁33例（13.2%）。见表1。

二、临床特征

1.病史与临床分期：病程3 d至10年，平均病程4.3年。250例患者中均无晕痣家族史，有白癜风家族史21例（8.4%）。伴发自身免疫病9例（斑秃1例、甲状腺功能亢进4例、甲状腺功能减退1例、银屑病2例、肌无力1例），占3.6%，发生同形反应2例。晕环临床分期：稳定期167例，进展期83例。见表1。

2.晕痣数目与分布：250例晕痣患者共293处皮损，其中单发219例，多发31例（1例7处晕痣、1例4处晕痣、5例3处晕痣、24例2处晕痣）。皮损多分布于躯干和面颈部，未见手足部晕痣。见表1。

表1 晕痣疗效影响因素logistic回归分析

3.中心痣特点：中心痣范围1～51 mm，直径（P25～P75）2.1～4.4 mm；晕痣范围3.2～55 mm，直径（P25～P75）5～20 mm。比较晕痣皮损大小与中心痣和晕环大小关系显示，中心痣、晕环大小均与皮损大小呈正相关（Pearson=0.713、0.769，P＜0.01），中心痣与晕环大小无相关性（P＞0.05）。皮肤镜下所有中心痣均为良性表现（图1A～1E），未见特殊类型中心痣。2例单发晕痣患者首诊时中心痣消退为粉红色丘疹（病程分别为1个月、4个月）（图1F），2例单发晕痣患者首诊时中心痣完全消失，仅余白斑持续存在。此外有35例（14%）患者自觉发病后中心痣较之前变小，其余患者无自觉变化。

图1 皮肤镜下晕痣成像（×20） 1A～1E：不同形态中心痣，均为良性痣细胞痣；1F：消退为粉红色丘疹的中心痣

4.伴发白癜风情况：就诊时伴发白癜风者122例（48.8%），其中晕痣与白癜风同时发现55例（22%），白癜风后继发晕痣29例（11.6%），晕痣后继发白癜风38例（15.2%）；未伴发白癜风患者128例（51.2%）。伴发白癜风的类型以非节段型为主，由多到少依次为散发型白癜风50例（41.0%），面肢端型白癜风32例（26.2%），未定类型白癜风22例（18.0%），节段型白癜风12例（9.8%），和混合型白癜风6例（4.9%）。

三、疗效

250例患者中，58例患者接受CO2激光联合外用药治疗，治疗有效38例（65.5%）；54例患者接受手术联合外用药治疗，治疗有效36例（66.7%）；138例患者仅外用药治疗，治疗有效40例（28.9%）。见表1，图2～5。

四、影响晕痣疗效的因素

图2 手术祛痣后联合外用药治疗有效的晕痣 2A：治疗前；2B：治疗2个月后

图3 CO2激光祛痣后联合外用药治疗有效的晕痣 3A：治疗前；3B：治疗2个月后

图4 手术祛痣后联合外用药治疗，晕痣和白癜风皮损同时复色 4A：治疗前；4B：治疗2个月后

图5 多发晕痣伴大面积白癜风，祛痣后白癜风进展伴后颈切口同形反应 5A：治疗前腹部晕痣皮损；5B：治疗前后颈部晕痣皮损；5C：腹部皮损祛痣后扩大；5D：颈部同形反应

以晕痣治疗是否有效作为因变量，其他因素如性别、年龄、病程、自身免疫病史、晕痣活动情况等作为自变量进行单因素和多因素logistic回归分析。单因素logistic回归分析显示，自身免疫病史、病程、伴发白癜风及治疗方法为有统计学意义的影响变量。以单因素分析结果中，P≤0.25的变量自身免疫病史、病程、伴发白癜风情况及治疗方法纳入到多因素logistic回归模型分析，结果显示，影响晕痣疗效的因素为年龄、病程、皮损数目、伴发白癜风情况和治疗方法。见表1。

讨 论

本研究中，晕痣发病无性别差异，均后天发病，大部分患者在20岁前发病，单发皮损多见，与既往国内外研究基本相符［4⁃5］。皮损主要分布在躯干、面颈，少见于四肢，未见手足部晕痣。晕痣的白晕现象多发生在痣细胞痣周围，病理类型为皮内痣，偶可见于蓝痣、Spitz痣、发育不良痣周围［6⁃7］。本研究显示，中心痣在皮肤镜下符合痣细胞痣表现，均为良性。

晕痣自发性消退现象完整的演变过程分为4个阶段：色素痣周围出现局限性色素脱失，中心痣色素减退演变为粉红色丘疹，中央丘疹消失、仅余环状脱失斑，最后白斑色素恢复正常［8］，但临床中少见完全自发性消退的晕痣［9］。Kolm等［10］使用皮肤镜随访33例晕痣患者中心痣（4～61个月，平均26个月），发现中心痣平均每个月消退2.2%，51.5%患者白晕缩小，但27.3%患者白斑逐渐增大。本研究中，仅14%患者自觉中心痣变化，大部分患者皮损中心痣在平均4.3年的病程中无自觉变化。仅2例患者晕痣未经治疗中心痣完全消退，均为面部单发晕痣，中心痣分别为1 mm、2 mm，提示较小中心痣短时间内自发性消退可能性较大，较大晕痣逐渐自发性消退时程较长，有必要治疗干预。

目前对晕痣治疗报道较少。Mulekar等［11］用308nm准分子激光治疗4例面部晕痣，面部白晕疗效良好，但安全性尚有争议。有国内外学者报道手术切除治疗晕痣，提出手术是治疗晕痣的一种有效方法，推测切除晕痣减少了抗原表达强度，有助于晕环和其他部位色素减退斑的恢复［7，12⁃13］。我们认为，CO2激光或手术祛痣联合外用药治疗晕环白斑，避免了对中心痣的摩擦和刺激。因此，祛痣可能有助于提高治疗的安全性和有效性。

伴发白癜风是影响晕痣疗效的因素之一。临床发现，白癜风可以在晕痣自然病程的前后发生或同时发生，也可在祛痣后发生［7］。van Geel等［14⁃15］研究认为，晕痣对白癜风的治疗和预后的影响不显著。我们研究发现，伴进展期白癜风的晕痣患者治疗有效率较不伴白癜风患者或伴稳定白癜风患者更低，可能与进展期白癜风患者自身免疫异常有关，提示伴进展期白癜风的患者应优先治疗白癜风，白癜风稳定后可考虑祛痣。

既往晕痣数量与预后的关系的研究中，Patrizi等［16］发现伴有多发晕痣的白癜风预后较差［8］。本研究中，经治疗后他处新发晕痣3例，均为多发晕痣患者，提示多发晕痣疗效较差，临床上应密切随访。本研究中1例多发晕痣伴稳定期白癜风患者（图5），白斑面积7%（3级），手术祛痣2个月后白癜风和晕痣同时进展，伴手术处同形反应，考虑可能与患者白癜风面积较大、晕痣多发有关。

综上所述，不伴发白癜风的晕痣患者可优先予CO2激光或手术联合外用药治疗，伴白癜风的晕痣患者可在白癜风稳定好转后予CO2激光或手术联合外用药治疗。本研究中，患者晕痣皮损使用钙调磷酸酶抑制剂均≥6个月未见不良反应。临床上可根据患者情况短期联合糖皮质激素外用。多发晕痣或白癜风面积较大者更易复发，应密切随访。

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