内套外切保留肛管术治疗环状混合痔的疗效观察

霍 旺，徐慧岩，曹 科，叶宇飞

解放军总医院 中医科肛肠病区，北京 100853

痔属于肛肠科常见病、多发病，可发于任何年龄段，其发病率随年龄增长逐渐升高。最新肛肠疾病流行病学调查显示，我国肛门直肠疾病的发生率为50.1%[1]，其中痔占所有肛门直肠疾病的98.09%[2]。环状混合痔作为痔发展的最严重阶段，常引起严重的疼痛、脱出及出血，影响人们的正常生活和工作。其治疗也最为棘手，保守治疗效果往往不佳，需行手术治疗。目前临床上多采用外剥内扎术、吻合器痔上黏膜环切术、选择性痔上黏膜钉切术等手术方式，但均存在一定的局限性及较严重出血、肛门狭窄等并发症[3]。笔者采用自动弹力线(ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH)套扎内痔结合外痔切除保留肛管的手术方式，与单纯外剥内扎术治疗环状混合痔比较取得了更好的疗效，现报告如下。

资料和方法

1 一般资料 选择2016年9月- 2017年3月我科收治的环状混合痔患者205例，所有入选患者均符合《痔临床诊治指南(2006版)》[4]中关于环状混合痔的诊断标准，并排除合并肛周脓肿、肛瘘、肛裂、直肠炎等肛肠疾病和严重基础性疾病的患者。所有患者按照随机数字表法随机分为治疗组110例和对照组95例。治疗组采用RPH套扎内痔结合外痔切除保留肛管的手术方式治疗，其中男性62例，女性48例，年龄28 ～ 66(48.5±9.6)岁，病程5 ～ 40年；对照组采用经典外剥内扎Milligan-Morgan术，其中男性51例，女性44例，年龄 25 ～ 68(50.1±10.2)岁，病程 4 ～ 42年。两组患者性别、年龄、病程等差异无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 1)术前准备：两组患者均术前给予半流饮食，术前常规备皮，术前晚20时和术日晨6时分别给予0.9%氯化钠注射液1 000 ml灌肠处理。2)手术方法：治疗组采用RPH套扎内痔结合外痔切除保留肛管手术治疗[5]。患者取右侧卧位，常规消毒铺巾，行腰俞穴麻醉，待患者肛管松弛后，消毒肛管和直肠下端，肛门镜纳入肛内充分暴露痔核区并定位内痔位置，连接负压吸引器和自动痔套扎器，套扎器枪管经肛门镜置入，枪头接触内痔黏膜后，启动负压吸引将内痔组织吸入至枪管，负压值达-0.08 ～ 0.1 kPa时，转动板轮、转动推线管释放轮以释放弹力线，牵引弹力线尾部以收紧弹力线前端套环，完成套扎后打开负压释放开关，释放被套扎组织，于打结处剪断弹力线，留长4 ～ 5 mm，依此法进行其他部位的套扎，一次治疗过程可套扎3 ～ 5点位，对于Ⅳ期混合痔患者可先在痔上黏膜交错套扎6 ～ 8个点位，再做痔核基底部套扎3 ～ 4个点位。完成内痔套扎后，钳夹外痔部分，在肛缘外皮肤做“V”字形切口，剥离皮下外静脉丛至肛管处并切除外痔核，不损伤肛管皮肤，双极电凝止血，依此法处理其余外痔。对照组采用经典外剥内扎Milligan-Morgan术[6]。患者取右侧卧位，局部常规铺巾消毒，行腰俞穴麻醉后将混合痔充分暴露，在其外痔部分作“V”字形皮肤切口，锐性剥离外痔皮下静脉丛至齿线处，然后用弯形血管钳夹住内痔基底部，在钳下正中用圆针丝线贯穿作“8”字形结扎，距结扎线外0.5 cm剪去远端痔组织，使其在肛门部呈一放射状切口，同法处理其他痔核。两组术毕均在切口边缘皮内注射一定浓度的复方亚甲蓝注射液止痛。3)术后处理：两组患者术后当天均卧床休息，尽量控制术后24 h内不排便，鼓励患者多食粗纤维食品，保持排便通畅。静脉滴注抗生素预防感染3 d，每日排便后中药祛毒汤坐浴，清洁换药，口服麻仁润肠丸预防便秘。

3 临床疗效评价 根据《中医病症诊断治疗标准》[7]。临床症状、体征消失，肛门镜检痔核消失、萎缩为治愈；症状、体征有明显改善，肛门镜检大部分痔核萎缩为好转；临床症状及肛门镜检均无明显变化为无效。观察指标：1)两组患者创面愈合时间，以创面完全上皮覆盖为准；2)术后24 h肛门疼痛、术后出血、尿潴留、肛门狭窄、肛门部坠胀及术后创面水肿等并发症发生情况。其中术后24 h肛门疼痛采用视觉模拟评分法评价[8]；术后出血、尿潴留、肛门狭窄、肛门部坠胀、术后创面水肿情况根据《中医病证诊断疗效标准》[7]、《痔临床诊治指南(2006版)》[4]及《中医量化诊断》[9]采用3分法进行评分，分值越高说明发生并发症程度越重。

4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件进行数据处理。计量资料以-x±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组临床疗效比较 治疗组治愈98例，好转12例，无效0例，治愈率89%；对照组治愈81例，好转14例，无效0例，治愈率为85%，两组差异无统计学意义，治疗组术后创面愈合时间为17 ～25 d，对照组为21 ～ 30 d，两组差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

2 两组患者术后并发症情况比较 两组术后肛门狭窄、疼痛、出血、尿潴留、创缘水肿等并发症情况差异有统计学意义(P＜0.05)，而肛门坠胀差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者术后疗效及术后并发症情况比较Tab. 1 Comparison of efficacy and complications in two groups

讨 论

环状混合痔作为痔发展的最终阶段，已被我国中医药管理部门列为难治性疾病之一[10]。目前，临床上环状混合痔的治疗方法很多，但手术仍是其治疗的首选方法[11]。手术难点在于既要求治愈彻底、防止复发，又要求最大限度地保护肛门功能。外剥内扎(Miligan-Morgan)术是临床治疗混合痔的经典术式，于1937年由Milligan、Morgan等人创立，当前仍是临床应用最为广泛的术式[12]。该术式主张在外痔根部皮肤以及黏膜交界处行“V”字形切口，并向上剥离曲张静脉团至齿线处，痔块根部行“8”字缝扎后切除痔核。该术式操作简单，对于痔核间相对独立或单发性痔核效果显著，但对于广泛的环状混合痔临床效果相对较差，并且容易出现肛门狭窄、疼痛、水肿、肛门坠胀、出血等并发症[13]。

RPH是基于“肛垫下移学说”，在我国中医传统结扎疗法的基础上发展起来的新技术[14]。其原理是借助负压将痔上黏膜及痔核抽吸至套扎枪内，痔根部以弹力线套扎，利用弹力线的弹性回缩力阻断痔动脉血供及静脉回流，进而使痔核萎缩、坏死脱落[15]。另一方面，套扎后的黏膜组织挛缩，上提肛垫，局部形成的纤维化瘢痕也能对周围肛垫起到支撑固定的作用[16]。该术式安全有效且操作简单，能够最大限度地保留肛垫的完整性，已在临床中广泛应用，但由于其对外痔基本无效，因此在临床应用此法时应配合外剥内扎术对残留的部分内痔及外痔进行处理[17]。

本研究对RPH套扎内痔联合外痔切除保留肛管术与单纯外剥内扎术治疗环状混合痔进行比较，发现二者在治疗环状混合痔总有效率方面无统计学差异，但与对照组相比，治疗组在术后肛门狭窄、疼痛、出血、尿潴留以及创面水肿等方面更具优势，而且与对照组相比，治疗组能够显著缩短创面愈合时间。分析原因主要是治疗组在治疗内痔时选用RPH套扎方法，较大程度地减少了对肛管的损伤程度，使得剥切外痔的创面相对减少，从而减轻了术后疼痛、缩短了创面愈合时间，疼痛的减轻也较大程度上缓解了术后肛门部疼痛刺激引发尿道括约肌痉挛而导致的尿潴留。痔术后肛门狭窄的发生均与术中肛管皮肤损伤过多有关，本研究中RPH的应用减少了肛管皮肤过度损伤，最大限度地保留肛管皮肤，保护了肛垫的完整性，从而避免了术后肛门狭窄的发生，也减轻了术后创面的水肿。术后出血情况，一方面由于RPH减轻了组织损伤，另一方面弹力线使得套扎更加牢固从而减少了扎线过早脱落诱发出血的机会。在肛门部下坠方面，RPH与传统外剥内扎术相比无统计学差异，因此在套扎点位选择时应尽量避免低于齿线以下[18]。

综上所述，采用RPH套扎内痔联合外痔切除保留肛管术治疗环状混合痔与单纯外剥内扎术相比，具有防止术后肛门狭窄、减轻术后疼痛、减少术后出血风险、缓解术后尿潴留发生、缩短愈合时间以及减轻术后创面水肿等优势，是治疗环状混合痔较好的手术方式，值得临床推广应用。

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