急性中毒性可逆性胼胝体压部病变综合征2例报告

杨传彬， 韩晓彬， 姚 敏， 莽 靖， 徐忠信

报告2例可逆性胼胝体压部病变综合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)，RESLES是近年来提出的一种由多种疾病引起的累及胼胝体压部的临床影像综合征[1]，病因复杂多样[1，2]。本文2例患者是一对夫妻，同时接触除草剂后出现相似的临床表现，发病初期头部核磁均表现RESLES影像学改变。本文对2例患者临床、影像学特点和可能的发病机制进行了分析。

1 临床资料

患者1，女性，48岁，既往体健。缘于入院前1 m，喷洒“除草剂”(草铵膦)后约6 h出现言语笨拙、吐字不清，伴流涎、舌体麻木，就诊于当地医院，行头部MRI检查后，给予对症治疗，病情好转出院。入院前2 d因出现头晕、恶心、呕吐，伴周身颤动及尿失禁，再次就诊于当地医院，给予“阿托品”等对症治疗病情缓解，为求进一步明确诊断和治疗来我院，门诊以“脑白质病变”收入院。病程中患者无意识障碍、抽搐发作及体活动障碍。入院后神经系统查体未见异常定位体征。辅助检查：血常规、血生化、甲功、风湿相关抗体、凝血常规、肿瘤标志物，心电图、腹部、心脏超声等均未见异常，头部MRI(发病30 d前、20 d及入院后)：示双侧半卵圆中心、放射冠区、胼胝体压部异常改变，DWI呈高信号，ADC呈低信号；异常信号呈片状分布并随时间延长逐渐消散(见图1)。

患者2，男性(病例1患者丈夫)，49岁，既往体健，因接触“除草剂”(草铵膦)后头晕伴发作性言语笨拙1 m入院。患者缘于入院前1 m出现头晕，呈发作性，伴一过性言语笨拙，表现为吐字缓慢、不清，尚能理解家人谈话，症状持续1 h左右后完全缓解，就诊于当地医院，行头部MRI检查后，给予对症治疗，头晕较前好转，为求进一步明确诊断及治疗来我院，门诊以“脑白质病变”收入院。病程中一般状态可，无意识障碍、抽搐发作及肢体活动障碍。入院后查体：神经系统查体未见异常定位体征。辅助检查：血常规、血生化、甲功三项、凝血常规、贫血检测、尿常规，心电图、肺部CT等均未见异常。头部MRI(发病30 d前及入院后)：示双侧半卵圆中心、放射冠区、胼胝体压部异常改变，DWI呈高信号，ADC呈低信号；异常信号呈片状分布并随时间延长逐渐消散(见图2)。

2 讨 论

RESLES病因复杂多样，可能的病因主要为感染或疫苗接种、癫痫发作、低钠血症、低血糖等[1，2]。RESLES的发病机制尚不明确，但基于相关病例的影像学特点，目前认为胼胝体压部的病理改变可能与兴奋性神经毒性物质所引发的细胞毒性水肿有关。本文中报道两例患者是一对夫妻，同时接触除草剂后出现相似的临床表现，其早期头部核磁均表现为双侧半卵圆中心、放射冠区、胼胝体压部在DWI以及ADC序列的异常信号。两位患者既往体健，同时接触除草剂出现类似的影像学改变，结合患者病史及头部核磁影像学改变，考虑RESLES诊断明确，其病因可能与“除草剂”(草铵膦)接触直接相关。

头部MRI是诊断RESLES重要手段，主要为脑白质受累，其中胼胝体压部为典型受累部位，如出现整个胼胝体压部受累的条状病变，称为“回旋镖征”(Boomerang sign)[3]。一些病例中可观察到胼胝体外受累，如脑室旁白质、皮质下白质和基底节区，而这些病灶在MRI上的异常信号同样呈可逆性改变。按照病灶范围分类，RESLES可分为病灶局限于胼胝体(型)和同时累及双侧脑白质的广泛病变(II型)，相关报道认为RESLE-I型是RESLE-II型转归的必经阶段，但二者临床特征并无明显差异[4]。本文报道的两例患者初期影像学表现为整个胼胝体压部受累为主，伴有脑室旁白质、皮质下白质呈DWI高信号，ADC低信号，为II型。在后期的动态动态观察中，约1 m后复查头部MRI异常信号影消失，与文献报道较为一致。

目前认为，具有兴奋性神经毒性的谷氨酸是引起胼胝体压部的细胞毒性水肿的主要原因，谷氨酸通过神经元轴突前膜释放至突触间隙，并由突触前膜或邻近的神经胶质细胞重新吸收[5，6]。星形胶质细胞具有丰富的高谷氨酸转亲和性运蛋白，由此重吸收谷氨酸来调节细胞外谷氨酸的浓度，并通过谷氨酰胺合成酶(GS)将谷氨酸转化为无毒谷氨酰胺，所以星形胶质细胞对于防止谷氨酸引起的神经损伤具有重要作用[6]。星形胶质细胞外谷氨酸(或结构类似物)浓度增加，会引起其兴奋性的损伤[4]。另外过多的谷氨酸和星形胶质细胞表面的N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA受体)结合介导钙离子进入细胞内也会产生细胞毒性水肿[7]。而另一方面，谷氨酸引起的星形胶质细胞毒性水肿，导致激活更多谷氨酸转运体蛋白，增加细胞外谷氨酸的重吸收，降低细胞外谷氨酸浓度，其可能是这种细胞毒性水肿存在可逆性的原因之一[8]。本文两例患者均为急性中毒，接触毒物具有一定特殊性，成分草铵膦，草铵膦是一种非选择性除草剂，是谷氨酸的一种磷酸衍生物，可抑制植物GS，动物实验研究表明草铵膦能抑制动物的星形胶质细胞GS而导致细胞外谷氨酸浓度增加，细胞外的谷氨酸积累会引起星形胶质细胞兴奋性的损伤[9]。因此，考虑患者接触草铵膦后，抑制神经胶质细胞内GS，同时草胺酸为谷氨酸类似物，减少神经胶质细胞对细胞外谷氨酸的摄入，从而增加神经胶质细胞外谷氨酸浓度，引起神经胶质细胞兴奋性神经毒性细胞水肿。

目前国内外关于除草剂导致RESLES的报道较少，仅有1例报道草铵膦[10](除草剂)中毒引起的可逆性胼胝体压部病变综合征。RESLES临床特征具有多样性，脑炎体征表现可不明显，MRI显示胼胝体压部孤立性异常信号和病灶可逆性消失为其最主要的诊断据。早期去除病因、对症治疗是主要治疗手段。RESLES病因谱较广，且预后良好，大多无神经系统后遗症。

[1]Garcia-Monco JC，Cortina IE，Ferreira E，et al. Reversible splenial lesion syndrome (RESLES)：what’s in a name[J]? J Neuroimaging，2011，21：1-14.

[2]Shibuya H，Osamura K，Ham K，et al. Clinically mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion due to Mycoplasma pneumoniae infection[J]. Intern Med，2012，51：1647-1648.

[3]Mathew T，Badachi S，Sarma GR，et al. “Boomerang sign” in rickettsialencephalitis[J]. Neurol India，2014，62：336-338.

[4]张 扬，陈为安，毕 涌，等. 107例伴有胼胝体压部可逆性病灶的临床症状轻微的脑炎/脑病临床分析[J]. 中华全科医学，2014，12(6)：875-878.

[5]Moritani T，Smoker WR，Sato Y，et al. Diffusion-weighted imaging of acute excitotoxic brain injury[J]. Am J Neuroradiol，2005，26：216-228.

[6]Bak LK，Schousboe A，Waagepetersen HS. The glutamate/GABAglutamine cycle：aspects of transport，neurotransmitter homeostasis and ammonia transfer[J]. J Neurochem，2006，98：641-653.

[7]Mark LP，Prost RW，Ulmer JL，et al. Pictorial review of glutamate excitotoxicity：fundamental concepts for neuroimaging[J]. Am J Neuroradiol，2001，22：1813-1824.

[8]Chen CJ，Liao SL，Kuo JS. Gliotoxic action of glutamate on cultured astrocytes[J]. J Neurochem，2000，75：1557-1565.

[9] Hack R，Ebert E，Ehling G，et al. Glufosinate ammonium-some aspects of its mode of action in mammals[J]. Food Chem Toxicol，1994，32：461-470.

[10]Jeong TO，Yoon JC，Lee JB，et al. Reversible splenial lesion syndrome (RESLES) following glufosinate ammonium poisoning[J]. J Neuroimaging，2015，25：1050-1052.

图1 病例1头部MRI(入院30 d前、20 d前及入院后)：DWI示胼胝体压部(A1、A2)、双侧半卵圆中心(A3、A4)呈高信号影，ADC呈低信号，异常信号呈片状分布并随时间延长逐渐消散(A1-C1、A3-C3)

图2 病例2头部MRI(入院30 d前及入院后)：DWI示胼胝体压部、放射冠区(A1、A2)、双侧半卵圆中心(A3、A4)呈高信号影，ADC呈低信号，异常信号呈片状分布并随时间延长逐渐消散(A1-B1、A3-B3)