1例同种异体原位心移植术后应用ECMO辅助的护理

张国新

中图分类号：R473.5 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）25-0189-03

心脏移植为现阶段治疗终末期心肌病最有效的方法。原发性移植物衰竭是心脏移植后常见并发症之一，特别是右心功能衰竭，是引起患者术后早期死亡的关键因素[1]。自2007年开始我院将体外膜肺氧合（ECMO）应用于心脏术后心力衰竭的治疗。ECMO作为一种有效的心肺支持治疗手段，为围术期心功能障碍患者提供有效的循环支持治疗，帮助渡过心功能障礙期，为移植后心脏功能的恢复提供保障。我院2015年11月为1例终末期扩张型心肌病患者实施同种异体原位心脏移植手术，术后患者并发右心功能不全，予体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助，有效纠正了移植物功能衰竭的进展，保证手术成功，该患者在ECMO治疗期间发生了心包填塞这一严重并发症，经积极的救治和规范护理，该患者预后良好，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，63岁，身高178 cm，体重68 kg，因活动后心悸伴胸闷气喘6年，加重3个月入我院，人院诊断：①扩张型心肌病，心功能Ⅳ级；②心律失常，心房颤动。心脏彩色超声检查示扩张性心肌病改变，二尖瓣重度返流，主动脉瓣、三尖瓣中度返流，中重度肺动脉高压，EF 20%，具有心脏移植指征。右心导管检查PVR=4.2 Wood单位。于2015年11月在全麻体外循环下行“同种异体原位心脏移植术”术后转入ICU监护治疗，术后给予控制血压，维持心率，预防感染，控制血糖，化痰，维护内环境和循环稳定等综合治疗。术后当夜超心检查示右心功能不全，在应用多巴酚丁胺及米力农增强心肌收缩力的基础上，注意液体平衡，控制入量，应用利尿剂；应用硝酸甘油经肺动脉置管泵入，降低肺循环阻力，降低右心后负荷；并于床边行右股动静脉插管接ECMO辅助治疗。ECMO使用美敦力公司的ECMO系统，应用肝素钠抗凝。术后第1 d，患者引流量超过2000 ml，床边心脏彩超检查示右室受压影像，考虑存在心包积血可能，遂于床边紧急行开胸探查止血术，后循环趋于稳定。ECMO辅助204 h，13 d后转回心胸外科病房，28 d后康复出院。

2 护理

2.1严密观察病情，及早发现急性右心功能不全征象

右心衰竭是心脏移植后常见的并发症之一，也是心脏移植围手术期死亡的主要原因之一。充分利用现有监测手段，严密监测患者的心率及有创压力，每15～30 min观察记录患者生命体征，每小时观察记录患者的尿量、引流量以及输注液体量，注意每小时的液体平衡。术后入室，通过左桡动脉置管测ABP。通过右颈内Swan-Ganz导管监测CVP、PAP、CO、SvO2，密切监测衍生的体循环和肺循环阻力。患者入室经积极强心治疗，于术后2～6 h内CVP呈进行性上升趋势，由10～11 mmHg升至18～19 mmHg；ABP呈渐进性下降趋势，ABP最低至80/64 mmHg；尿量在积极的利尿剂干预下亦进行性减少，伴有PAP及PVRI均升高；查体可见患者颈静脉怒张；在此期间患者引流量多，但引流管通畅且无血凝块附着，胸腔闭式引流瓶内可见水柱波动；随时将患者生命体征及病情变化反馈至医生。床边UCG检查排除心包压塞，左室偏小且收缩正常、右室饱满伴右心活动减弱，判断为右心功能不全。协助医生紧急处理，在应用多巴酚丁胺及米力农增强心肌收缩力的基础上，注意液体平衡，控制入量，应用利尿剂；应用硝酸甘油经肺动脉置管泵入，降低肺循环阻力，降低右心后负荷；血管活性药物在持续应用过程中随血流动力学监护指标变化而调整，并保证输注的连续性，避免因更换注射泵引起的输注中断，影响去神经心脏收缩节律性和心律的稳定性。备齐用物，辅助医生于床边行右股动静脉插管接ECMO辅助治疗。

2.2 ECMO的监测与护理

ECMO的应用对心脏移植后右心功能衰竭有着良好的疗效，它可以减轻心脏的前负荷，减少三尖瓣返流的发生。该技术专业性强，并发症多，成功实施需要医生、护士及其它医务人员的密切配合， 在ECMO辅助过程中尤其需要护理人员严密的监测和维护。

2.2.1相关压力监测 ①泵前压：反映静脉引流端压力，一般维持在0～30 mmHg。负压过高易造成溶血。常见于管道移位、打折、血容量不足等原因；②氧合器前压力：一般<250 mmHg，压力增高提示氧合器内有血栓形成，易造成溶血；③氧合器前后的压力差变化也可以反映氧合器内是否有血栓形成。一般维持氧合器前后压力差<30 mmHg。

2.2.2氧合器的观察 ECMO应用过程中密切观察氧合器是否有血栓形成及血浆渗漏。该患者于ECMO应用110 h后发现氧合器内血凝块增多，可见血浆渗漏，体外循环师予及时更换，更换过程中严格执行无菌操作，其间SvO2未见明显下降。

2.2.3监测离心泵转速及ECMO流量 注意转速与流量的匹配程度，若转速不变而血液流速下降，需检查静脉管路有无颤动，听诊器听泵内有无异常声音，如有则提示静脉血引流不畅或离心泵内血栓存在。

2.2.4 ECMO管道的护理 离心泵前管道为负压，警惕进气危险；离心泵后管道为正压，警惕出血危险。为保证股动脉及股静脉置管通畅，予患者床头抬高<30°，妥善固定置管，并在管路下垫衬垫，防止直接压迫皮肤；避免血管钳直接钳夹置管，避免牵、拉、拽等动作；避免管路扭曲打折；每班详细交接管路置入深度。每天摄X线胸片观察ECMO导管的位置。

2.2.5 ECMO抗凝的管理 通常为避免体外血液血栓形成，减少血栓栓塞相关并发症发生，并尽可能延长膜氧合器使用周期，我们使用美敦力公司的全肝素涂层管道，并且应用普通肝素进行全身抗凝，将全血激活凝固时间（ACT）维持在160～200 s，但是该患者为体外循环下实施的心脏移植手术，存在术后出血，因此我们将ACT维持在130～160 s，同时每4 h监测一次凝血常规，将APTT维持在40～50 s。原则上避免静脉使用乳剂型的药物。endprint

2.3 ECMO相关并发症的观察及护理

侵入性操作、体内血液与异物表面长时间接触、非生理性循环等因素，决定了ECMO并发症较多，此外体外循环外科心脏血管手术也进一步增加了ECMO并发症的风险，其最常见的并发症包括出血、感染、肢体缺血、栓塞以及肝肾功能不全等。该患者即发生了出血所致心包压塞这一严重并发症。

2.3.1出血与心包填塞 心移植术患者均在体外循环下应用大剂量普通肝素进行全身抗凝，且该手术吻合血管较多；此外由于ECMO辅助期间需继续应用肝素维持血液在ECMO循环中抗凝状态，该辅助治疗本身又存在血液有形成分被破坏的风险，导致血小板数目减少，进一步加重凝血功能障碍。该患者在ECMO辅助早期，应用肝素300～500 U/h抗凝，动态监测ACT及凝血功能检查，结合患者病情，维持ACT在130～160 s，并严密观察患者的引流与有无出血倾向。但患者术后早期经心包引流管引流量持续在100～200 ml/h，予加强挤捏引流管，保持管路通畅，术后第14 h引流量骤然减少，伴脉压差进行性下降至6～9 mmHg，CVP进行性上升至20～23 mmHg，CO下降至1 L/min，汇报医生。结合床旁心脏超声检查提示心包积血，右室受压。遂紧急完善术前准备，协助外科医生及麻醉师行床边开胸探查止血术。术中清除心包腔血块约700 ml，吻合口缝合加固。手术过程中加强生命体征监测，关注ECMO仪器的运行与参数监测。术后CVP回归至6～8 mmHg，ABP显著上升。留置心包、纵膈引流管予10～20 cmH2O负压持续吸引，予加强挤捏，保证引流通畅并密切关注引流量及生命体征变化。由于个别ECMO使用期间因出血出现心包压塞的临床症状不典型，因此术后密切关注生命体征变化趋势外，还应及时知晓床旁超声心动图的结果。监测血常规、凝血常规及DIC等实验室检查。必要时应用冷沉淀、血小板和凝血因子等各种改善机体凝血功能障碍的血液制品。避免体温过低影响凝血机制，注意保暖并设置ECMO水箱温度在36.5～37.5 ℃。在心功能恢复的前提下，尽可能缩短ECMO辅助时间。

2.3.2其他并发症的预防与护理

2.3.2.1感染 作为心脏移植患者，为防治急慢性排异反应的发生，该患者术后即需应用大剂量激素及免疫抑制剂治疗，同时ECMO是一种有创治疗方式，需将血液引流出体外，且该患者同期进行了紧急的床边开胸探查手术。因此要求患者处于非常洁净的环境。首先对该患者实施单间病房保护性隔离，术前病房接受紫外线辐照，床单元运用臭氧消毒机彻底消毒，空气培养达标。所有用物进该病房前均消毒，患者所在房间进行紫外线空气循环风消毒2 次/d，500 mg/L的含氯消毒剂清洁地面和擦拭床单元及仪器4次/d，严格限制人员进出病房，医护人员进入病房前需穿隔离衣，戴口罩、帽子，换鞋。严格执行无菌操作及手卫生规范。尽早拔除身上的各种置管并做细菌培养。每4 h监测1次体温，必要时做血培养。根据培养结果使用敏感抗生素，患者住院期间为未发生感染相关并发症。

2.3.2.2肢體缺血 V-A ECMO插管置于患者股动脉及股静脉，易影响下肢血运，造成下肢缺血或淤血，严重时出现骨筋膜室综合征，甚至肢体缺血坏死。置管前行远端肢体灌注压监测，灌注压>50 mmHg，暂未予远端肢体转流改善灌注。ECMO辅助期间，进行严密观察，每小时监测置管侧肢体的足背动脉搏动并做标记以做对照，观察肢体的颜色、温度、感觉和SpO2等；关注肢体腿围，并左右肢体对照，警惕局部缺血或淤血，防止下肢静脉血栓的形成。

2.3.2.3栓塞 长时间ECMO支持导致大量血液成分破坏及肝素诱导的血小板减少症是血栓栓塞的重要原因。高流量灌注可有效减轻心脏负荷，但长时间ECMO高流量灌注，会导致回心血量明显减少，造成左心血流不足；流速缓慢和血液淤滞可能导致左心内血栓形成。常见血栓发生包括脑栓塞、肢体栓塞、左心大量血栓等。ECMO辅助期间，密切观察患者神志、瞳孔大小、对光反射情况及肢体按指令活动的情况，警惕脑栓塞发生；进行肢体末端的观察。观察四肢动脉搏动，皮肤颜色、温度、感觉，并左右对照，警惕肢体栓塞，患者住院期间未发生血栓栓塞事件。

2.3.2.4急性肾损伤 急性肾损伤是心脏移植术后最为常见的严重并发症之一。心脏移植患者由于术前心功能不全，长期心输出量低下，易引起肾脏灌注不良，为减轻体液潴留而长期大剂量应用利尿药，严重影响了肾脏的储备功能。加之术中体外循环的打击，术后低心输出量综合征及免疫抑制剂对肾脏的损伤等，都是引起术后肾功能异常的主要原因。ECMO辅助过程中非生理性循环、溶血、血栓栓塞等也都可能是急性肾损伤的相关因素。该患者术后出现不同程度肾损伤，血肌酐升高波动在120～220 μg/L，予密切监测每小时尿量，保持尿量在1ml/（kg·h），予积极利尿措施和严格液体管理干预，尽量避免应用有肾脏毒性的免疫抑制药物和停用其他肾毒性药物，并加强肾功能指标监测。在ICU监护期间，患者肾功能相关实验室检查结果未进一步升高。

2.4其他监测与护理

患者术后早期予呼吸机辅助通气，呼吸机设置在正常范围最小参数，使肺部休息；动态监测气道压力及潮气量等。结合血气分析结果，动态调节ECMO氧合器气体流速及氧浓度，气体流速1～2 L/min，氧浓度0.45～0.9，使PaO2维持在80～120 mmHg，PaCO2维持在35～45 mmHg。利用监测器连续监测ECMO的SaO2及SvO2，并且每日抽血气校正监测数值。拔除气管插管后对患者实施胸肺部物理治疗，鼓励患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。停机拔管后评估患者状态，渐进性实施早期活动，促进呼吸功能康复，减少呼吸系统相关并发症的发生。

3 讨论

心脏移植后发生右心功原因可能在于此时心肌水肿和全身回心血量正处于高峰期，右心前负荷增大的同时，肺循环的高阻力使后负荷也很大，造成了右心排血功能不良，静脉压持续增。ECMO的应用能将右心回心循环血量引出一部分到离心泵，经过氧合后注入动脉，从而降低右心前负荷，使移植心脏获得休息以适应较高的肺循环后负荷阻力[2]。ECMO的技术专业性强，需要专业医护团队协作配合。在护理过程中护士除需严密监测患者基础生命体征外，ECMO相关参数的观察和反馈及以出血所致心包填塞为首的各种危急并发症的观察与急救也是决定ECMO治疗成功率的关键因素。

参考文献：

[1]黑飞龙，段欣，高国栋，等.体外膜肺氧合在心脏移植术后移植物衰竭支持治疗中的应用[J].心肺血管病杂志，2013，1（32）：22-25.

[2]张海波，孟旭，韩杰，等.体外膜肺氧合技术在心脏移植不同时期的应用[J].中华器官移植杂志，2011（3）：152-155.

编辑/钱洪飞endprint