几种常用幽门螺杆菌根除疗法的追踪比较

李彩丽， 万 丽， 成 丹， 徐倩倩， 孙泽群

湖北医药学院附属人民医院食管肿瘤研究所，湖北 十堰 442000

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H.pylori)的感染与许多疾病，尤其是消化疾病密切相关，而人群中H.pylori的感染率超过50%[1]。国内外多数学者推荐对H.pylori感染患者进行根治治疗[2-3]。H.pylori的根除疗法众多，不同报道之间根除率差异较大[4]，可能与地域、用药剂型等有关。我们设计了此项开放性研究，采集本院经规范治疗的H.pylori阳性患者的治疗数据，观察几种常用的H.pylori根除疗法的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2014年1月至2016年6月在湖北医药学院附属人民医院门诊就诊的H.pylori阳性患者，纳入标准：初次治疗，>18岁，有完整的沟通及认知能力，知情同意并承诺按照医嘱服药、定期随诊并及时反映治疗中的各种情况。排除标准：孕妇、哺乳期妇女或近期内有怀孕计划者，就诊前2周服用过抗生素及PPI，恶性疾病或危重状态，滥用药物及酗酒者、长期使用糖皮质激素者，阿莫西林过敏者。不排除长期服用非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID)，但基础疾病得到控制的患者。

1.2研究方案

1.2.1 所用药物、剂量：为了避免不同药物厂家及剂型对研究结果的影响，我们对所使用的药物厂家及剂型做如下限定：阿莫西林胶囊(Amoxicillin，AMX)：广州白云山制药股份有限公司，1.0 g，2次/d。克拉霉素分散片(Clarithromycin，CLA)：江苏恒瑞股份有限公司，0.5 g，2次/d。甲硝唑片(Metronidazole，MET)：远大医药有限公司，0.4 g，2次/d。左氧氟沙星胶囊(Levofloxacin，LEV)：扬子江药业，0.2 g，2次/d。胶体果胶铋(Colloidal bismuth pectin，CBP)：香港盈信集团，0.2 g，2次/d。埃索美拉唑片(Esomeprazole，ESOM)：阿斯利康制药有限公司，20 mg，2次/d。

1.2.2 给药方案：根据患者的个体情况，选择初治方案，充分考虑患者的个体情况及药物的禁忌证等，分别为标准三联(AMX+CLA+ESOM，10 d)、含铋四联(AMX+CLA+ESOM+CBP，10 d)、序贯疗法(AMX+ESOM，5 d，然后ESOM+CLA+MET，5 d)、伴同疗法(AMX+CLA+ESOM+MET，10 d)。停药28 d后，复查14C呼气试验。若复查14C呼气试验依旧为阳性，认为初治失败。初治失败8周后，开始补救治疗(AMX+LEV+ESOM+CBP，14 d)，药物治疗同时建议患者保持口腔卫生，并进行洁牙治疗，完成疗程28 d后，再次复查14C呼气试验。

1.3统计学分析采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，采用χ2检验分析数据，P<0.05为差异有统计学意义，多个样本率之间的多重比较，采取卡方分割法，P<(0.05/比较次数)为差异有统计学意义。

2 结果

2.1不同疗法间初治根除率的比较共有376例患者纳入研究，男244例，女132例，年龄18～68岁，初治过程中失访41例，12例中途退出研究，4例因未按要求服药剔除研究，8例观察期间因出现不能耐受的不良反应而停药。所有符合条件，按要求进行治疗及复诊且资料完整者共311例。如表1所示，四组疗法之间初治根除率相比，差异有统计学意义(P<0.05)，序贯疗法及伴同疗法根除率高于三联疗法(P<0.05/6)。311例患者中，19例长期服用NSAID类药物，其中阿司匹林15例，布洛芬2例，塞来昔布2例。19例长期服用NSAID类患者中有1例选择序贯疗法，2例选择伴同疗法，其余16例均选择三联疗法。长期服用NSAID类药物的患者与未服用NSAID类药物的患者使用标准三联疗法根除率相比，差异无统计学意义(9/16vs75/108，P=0.39)。

表1 四组疗法间初治根除率的比较

注：χ2=14.607，P=0.002。分割比较，三联疗法vs四联疗法，χ2=12.597，P=0.107；三联疗法vs序贯疗法，χ2=8.876，P=0.003；三联疗法vs伴同疗法，χ2=8.147，P=0.004；四联疗法vs序贯疗法，χ2=3.018，P=0.082；四联疗法vs伴同疗法，χ2=2.434，P=0.119；序贯疗法vs伴同疗法，χ2=0.46，P=0.830。

2.2初治不良反应统计有8例患者因不良反应而未完成治疗，其中三联疗法组4例(头痛2例，恶心1例，腹胀1例)，四联疗法组3例(头痛2例，便秘1例)，序贯疗法组1例(腹胀)。完成了初治治疗的311例患者，也出现不同程度的不良反应，如口苦、便秘、腹胀等，但程度可耐受。四种疗法间出现的不良反应例数相比，差异无统计学意义(χ2=5.685，P=0.069,见表2)，三联疗法中服用NSAID类药物与未服用NSAID类药物的患者间不良反应相比，差异亦无统计学意义(2/16vs16/108，P=0.593)。

2.3补救治疗311例患者中共有70例患者初治失败，其中8例患者未在我院继续就诊或资料不全，62例患者完成了补救治疗，有12例(19.35%)在治疗中出现不同程度的不良反应，但均可耐受，未发生中途停药情况，最终54例(87.10%)获得根治，62例患者中，接受洁牙治疗者21例，根治19例，根除率90.48%,与未洁牙者根除率(85.37%,35/41)相比，差异无统计学意义(P=0.705)。

表2 四组疗法间不良反应的比较

3 讨论

根除H.pylori多依赖于抗生素，但胃内的酸性环境不利于抗生素发挥其杀菌作用，常需合用PPI为抗生素提供合适的pH环境。故目前的抗H.pylori治疗多以PPI和抗生素为基础，因铋剂能与抗生素发挥协同作用[4]，也常用于H.pylori的根治治疗。标准三联疗法、含铋四联疗法、序贯疗法及伴同疗法均是常用的H.pylori根治疗法，但根除率的报道不一[4]。我们对于初治患者，多结合患者意愿、经济条件、用药习惯等多方面因素选择上述四种疗法之一，如记忆力欠佳的患者避免选择序贯疗法，而便秘及有消化道出血可能的患者慎选含铋疗法等。而由于观察期间收集到的患者中阿莫西林过敏者较少，差异无统计意义，故我们将阿莫西林过敏者排除研究。

本研究是一个单中心、开放性的研究，主要观察几种常用的抗H.pylori疗法在临床实践中的治疗效果。我们的结果显示，四联疗法、序贯疗法及伴同疗法的H.pylori初治根除率类似，三联和四联疗法之间亦无差异，但序贯疗法和伴同疗法的根除率却显著高于三联疗法。在对不良反应进行分析时，序贯治疗组的不良反应发生率最低，但差异无统计学意义，或许加大样本量有助于进一步甄别。因此，我们认为在条件满足的情况下，初治时采取序贯疗法或伴同疗法有助于提高根除率。目前，NSAID类药物应用广泛，而长期服用NSAID类的患者若伴H.pylori感染，则更易罹患某些H.pylori相关疾病[5]，根治H.pylori可以降低相应的风险[6]，所以，长期服用NSAID类患者H.pylori根除治疗相当重要，本研究并未排除此类患者，并进一步将其根治率与普通患者相比较。但长期服用NSAID类药物的患者多年龄偏大，服用药物种类多，故在药物选择上多倾向于药物种类少、方便易记的三联疗法。故我们仅对两者之间使用三联疗法的根除率和不良反应率进行了比较，且并未发现差异。我们认为，对于伴服NSAID类药物的H.pylori感染患者至少在三联疗法这种根除方式上，无需在疗程及药物剂量上特别对待，但本研究样本偏少，还需大样本的研究及荟萃分析提供支持。

初治失败的原因与依从性、高胃酸、细菌负载量及

H.pylori的耐药等有关[4]。国人AMX耐药率较低，而CLA偏高[3]。在没有条件进行耐药谱分析时，我们在补救治疗时，将CLA换为LEV，铋剂被认为是提高补救治疗根除率的有效方法[7]。故我们使用AMX+LEV+PPI+CBP的四联方案进行补救治疗，并将疗程延长至14 d,最终获得了87.10%的根治率。有研究认为，口腔是H.pylori的第二定植场所[8]，而口腔的H.pylori感染可能与治疗失败有关[9]。我们在补救治疗时向患者宣讲了口腔清洁的重要性，但仅有部分患者进行了洁牙治疗，而此部分患者也并未获得更高的根治率(P>0.05)。尽管如此，我们依旧提倡有条件的患者进行洁牙治疗，或许对H.pylori的再感染有一定的控制作用[8]。

综上，我们建议在条件允许的情况下，采取序贯疗法和伴同疗法可能获得较好的效果。建议长期服用NSAID类药物的患者在使用三联疗法进行抗H.pylori治疗时无需特别对待。

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