十二指肠结核误诊1例报道

易晓圆， 汪丽燕

桂林医学院附属医院消化内科，广西 桂林 541001

病例患者，男，56岁，因上腹部疼痛1周，再发加重1 d入院。患者腹痛以剑突下为主，呈持续性烧灼样，伴反酸、乏力，偶有咳嗽，体质量减轻5 kg。无发热、盗汗，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。体检：生命体征平稳，神清，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺未见异常，腹平，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，剑突下压痛无反跳痛，全腹未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。入院后查血常规、尿常规、生化均无异常，CA125 88.86 U/ml。胸片示：多发斑点影；胸部CT示：双肺多发结节影，纵膈淋巴结肿大。腹部CT示：十二指肠占位性病变，考虑十二指肠癌并腹腔多发淋巴结转移的可能性大。入院诊断：十二指肠占位性病变。根据上述相关检查，诊断考虑肿瘤可能性大，并请外科会诊拟行手术治疗，在完善术前准备期间同时病检回报提示十二指肠结核，予取消手术，制定抗结核治疗方案、疗程带药出院。出院时HIV结果回报为阳性。

门诊胃镜检查所见(见图1)：降段乳头对侧可见一2.5 cm×2.5 cm不规则性隆起，表面糜烂，活检钳触之局部囊性感；诊断：十二指肠降段肿物(侵入性改变)。

入院后超声内镜见(见图2)：病灶处可见低回声团，大小约3.4 cm×2.5 cm，向腔内外突出，以腔外浸润为主，边界欠清，内部回声不均匀，局部呈无回声改变，5层结构消失，多普勒显示乏血供。为再次取活检确认诊断，行第二次胃镜见(见图3)：十二指肠降部可见一巨大溃疡病变，底部污秽苔，周围黏膜可见增生，质软，肠腔未见明显狭窄，肿物中央局部深挖2点后见牛奶状液体溢出，共活检6点。

两次内镜下肿物活检病理(见图4)均示：重度黏膜慢性炎症，伴大量坏死及肉芽组织增生，可见大量泡沫细胞及组织细胞浸润。特染见大量抗酸染色阳性杆菌，PAS、银染(-)。免疫组化：CD68弥漫(+)，CD3、CD20、CD2散(+)，CD(-)，SMA平滑肌(+)，Ki67(+，约20%)。

图1 胃镜：十二指肠降段肿物；图2 超声内镜：肿物内部低回声团，边界欠清；图3 胃镜：十二指肠降部可见一巨大溃疡病变；图4 内镜活检(200×)：坏死及肉芽组织增生Fig 1 Gastroscopy: a mass of duodenal descengding part; Fig 2 Endoscopic ultrasonography: intratumoral hypoechoic focal, theboundary was not clear; Fig 3 Gastroscopy: a huge ulcerative lesion in the descending duodenum; Fig 4 Endoscopic biopsy (200×): caseous necrosis and granulation tissue hyperlasia

讨论胃肠道结核一般好发于回盲部，十二指肠结核非常少见。随着结核病发病率下降，胃肠道结核已不多见，而十二指肠结核发病率仅占2.3%[1]，且容易误诊。在临床诊疗中，十二指肠结核的诊断仍主要依靠深部组织活检发现肉芽肿性炎症[2]，目前最常用的有效检查手段就是内镜检查并活检，而内镜下表现并无特异性，一般表现为病变部位溃疡，多发小溃疡，边界不齐并可伴有结节性增厚，周边小结节；中晚期出现明显管壁僵硬，肠腔狭窄[3]。

本例患者在诊疗过程中曾被误诊为十二指肠肿瘤并经外科会诊拟行手术治疗，后因活检结果为十二指肠结核而避免了手术。分析误诊原因，主要为：(1)十二指肠结核少见，临床症状无特异性；(2)患者无盗汗、发热等结核病典型症状，CA125 88.86 U/ml，明显升高，体质量下降，均支持肿瘤诊断；(3)检查不够全面，肺部影像学检查发现多发结节，但未完善结核菌素试验、结核抗体、血沉等检查；(4)内镜检查无特异性表现，本例内镜、超声内镜及超声所见均无法与十二指肠溃疡、肿瘤等区别，主要依靠活组织病理检查进行鉴别；(5)病史采集不充分，患者为HIV感染(出院后HIV检查结果回报为阳性)，为结核病易感人群，但未采集相关病史,HIV抗体检查也不及时。

治疗体会：尽管越来越先进的影像学检查可以提供许多很有诊断价值的信息，但临床医师仍不可不重视病史采集、体格检查，此类患者若伴有HIV抗体阳性、冶游史、慢性病史、体质虚弱等情况，尤其合并有HIV患者，应重视排查十二指肠结核可能，国外有报道[4]证实，高达80%的肺外结核患者合并有HIV感染；十二指肠结核患者不一定有结核中毒症状，因此应尽量完善结核相关检查，如结核菌素试验、结核抗体、结核感染T细胞检测、血沉，尤其肺部影像学发现结节病灶的，更应警惕结核感染情况，有助于减少漏诊、误诊；同时内镜取活检，取材宜深至黏膜下，才可能发现结核性肉芽肿，过浅一般为慢性炎症，本例于肿物中央局部深挖取组织活检，一次活检便明确诊断，必要时可反复多次活检以提高阳性检出率。

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YANG W L, ZHANG X C, LIU Z M, et al. Clinical analysis of duodenal tuberculosis: a report of 19 cases [J]. Chin J Gastrointest Surg, 2003, 6(4): 220-222. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2003.04.004.

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