克罗恩病的小肠造影表现及诊断要点

王爱英， 张耀朋， 魏 慧

北京大学第三医院消化科，北京 100191

克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是一种肠道非特异性肉芽肿性慢性炎症，可累及全消化道任何部位，其特征是肠壁节段性受累和全壁性炎症。溃疡、狭窄是临床常见的影像学表现，内镜是发生在上消化道和结直肠CD的常见检查方法；发生在小肠的CD可以进行胶囊内镜和双气囊小肠镜检查，如果有小肠狭窄，则内镜检查会受到限制，而小肠造影等影像学检查就显得尤为重要。本研究着重探讨CD的小肠造影表现及其诊断要点。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2006年1月至2015年12月住院、有完整的小肠造影检查资料，并经出院诊断为CD的患者73例纳入研究。

1.2检查方法(1)小肠造影：对所有患者进行口咽部麻醉，经口插入一次性胃肠导管至十二指肠空肠曲下方，经导管顺次注入硫酸钡及气体，动态、连续观察各组小肠影像学表现，适时摄片；(2)结肠造影23例；(3)内镜检查：66例行结肠镜检查，9例行小肠镜检查；(4)病理：15例为手术标本，7例为小肠镜取黏膜活检，50例为结肠镜取黏膜活检。

1.3观察指标综合患者的临床主要症状、体征、造影和内镜检查及病理结果，参考WHO推荐的CD诊断标准[1]，对以下各项指标进行统计：(1)节段性(非连续性)病变；(2)纵行溃疡和/或多发溃疡纵行排列；(3)卵石征；(4)全壁炎或肠管狭窄；(5)瘘管或窦道；(6)肛周病变；(7)非干酪性肉芽肿。小肠造影表现除了统计(1)～(5)以外，另外增加(8)病变的偏心性(非对称性)分布。

2 结果

2.1一般资料和临床表现73例患者中，男41例，女32例，年龄15～78岁，中位年龄31岁。临床主要症状为腹痛65例，腹胀30例，腹泻35例，消化道出血18例，发热17例，体质量减轻42例；10例伴口腔溃疡或有口腔溃疡病史，20例有肛周病变或肛瘘病史，4例伴有皮疹或有关节病病史，4例有肠道手术史。

2.2小肠造影表现小肠造影初步诊断CD患者57例；肠结核(intestinal tuberculosis，TB)患者4例，表现为回盲部或末端回肠溃疡，其中2例伴环形狭窄；白塞病(Behcet’s disease，BD)1例，表现为回盲部溃疡；回-结肠吻合口溃疡1例；小肠狭窄5例，以狭窄为主要病变，伴不全肠梗阻；小肠炎症5例，表现为末段回肠不规则小溃疡。小肠造影表现：52例(71.23%)病变呈节段性分布(见图1)；49例(67.12%)病变位于肠壁一侧(偏心性分布)(见图2)；65例显示有溃疡，其中47例(64.38%)表现为纵行溃疡，或多发溃疡纵行排列(见图3)；28例有黏膜不平，其中11例(15.07%)有“卵石征”；54例(73.97%)有肠管狭窄，其中47例(64.38%)为偏心性狭窄，7例(9.59%)有瘘管显示。

注：1：患者，男，21岁，间断腹痛3个月，小肠造影显示,多发节段性狭窄，部分狭窄段可见龛影；2：患者，男，34岁，间断腹痛、腹泻7年，小肠造影显示,肠管节段性、偏心性狭窄，多发龛影位于一侧肠壁，黏膜皱襞向龛影集中；3：患者，女，71岁，间断腹痛2年，小肠造影显

示,回肠多发纵行龛影，位于一侧肠壁，末端回肠痉挛收缩。

图1节段性狭窄；图2偏心性分布；图3纵行溃疡
Fig1Segmentalstenosis;Fig2Asymmetricdistribution;Fig3Longitudinalulcer

2.3内镜检查66例行结肠镜检查，2例因肠腔狭窄未到达回盲部，其余均到达回盲部。结肠镜初步诊断CD患者24例；TB 7例；BD 1例；淋巴瘤1例；溃疡21例；狭窄2例；结肠息肉3例；结肠镜未见异常7例。9例行小肠镜检查，初步诊断CD 6例，溃疡1例，黏膜不平或红斑2例。内镜表现：溃疡51例，其中单发溃疡12例，多发溃疡39例，9例提示有纵行溃疡。肠管狭窄、变形17例，其中多发狭窄10例，单发狭窄7例。3例有卵石征，黏膜不平4例。肛门病变3例，肠管窦道1例。

2.4病理诊断15例患者进行小肠手术，术后病理符合CD。其余58例中，小肠镜黏膜活检7例，病理均为慢性炎症，其中2例伴溃疡形成；50例为结肠镜取黏膜活检，取材部位：末段(端)回肠22例，回盲部(回盲瓣)24例，回-结肠吻合口4例，结肠21例，直肠1例，病理符合CD 13例；1例结肠镜正常未取黏膜活检。病理表现：肠壁全层炎15例(手术标本)，3例有裂隙状溃疡(手术标本)，12例有非干酪样坏死性肉芽肿(结肠黏膜活检8例，手术标本4例)，13例有肉芽组织形成，19例慢性炎伴溃疡形成，8例伴淋巴细胞聚集。

2.5病变部位根据造影、肠镜检查结果综合判断病变部位：单纯小肠病变39例，回结肠病变25例，单纯回盲部或吻合口病变9例。病变累及十二指肠2例，空肠8例，回肠59例，回盲部26例，回-结肠吻合口4例，结肠25例，直肠4例。

2.6诊断要点根据造影、肠镜检查、手术及病理结果综合判断：(1)节段性或非连续性病变：56例(76.71%)；(2)纵行溃疡或多发溃疡纵行排列：50例(68.49%)；(3)卵石征：16例(21.92%)；(4)全壁炎或肠管狭窄：56例(76.71%)；(5)瘘管或窦道：7例(9.59%)；(6)肛周病变：21例(28.77%)；(7)非干酪性肉芽肿：12例(16.44%)；(8)病变的偏心性或非对称性分布：49例(67.12%)。

3 讨论

CD是一种原因不明的胃肠道慢性非特异性炎症，可发生于从口腔到肛管的消化道任何部位。近年来发病率有上升的趋势[2]。有近66%的病变累及小肠[3]。CD是消化内科住院患者的常见疾病之一，多数患者发病年龄较低，早期诊断较困难，且容易复发，使患者的身心健康受到严重影响。

目前，CD的诊断受到越来越多的重视，国内分别在1978年、1993年、2000年、2007年和2012年制定了共识意见[4]，国内共识意见的制定，为临床医师开拓了广泛的思路，为诊断和治疗CD提供了更多的理论依据，加之内镜学和影像学仪器设备的更新和发展，使CD的诊断率进一步提高。

2012年广州共识意见[4]提出，腹痛、腹泻和体质量减轻是CD常见的临床表现，如果有肠外表现和(或)肛周病变，临床应高度怀疑CD。本组资料中，65例(89.04%)患者有腹痛，35例(47.95%)有腹泻，42例(57.53%)有体质量下降，20例(27.40%)有肛周病变或肛瘘病史，10例(13.70%)有口腔溃疡病史。近90%的患者有腹痛，体质量下降与病程的长短有关，如果有肛周病变出现，临床应该想到CD的可能。

近年，虽然有许多的共识意见，但WHO提出的诊断标准仍是临床常用的诊断依据，WHO提出的CD诊断标准[1]：(1)非连续性或节段性病变；(2)卵石样外观或纵行溃疡；(3)全壁性炎症；(4)裂沟和(或)瘘管；(5)肛周病变；(6)非干酪样肉芽肿。具有(1)～(3)为疑诊，再加(4)～(6)任何一项可以确诊；如果有(6)，再加(1)～(3)中的任何两项也可确诊。其中(1)～(4)在小肠造影时均可发现，(5)通过询问病史和查体也可以了解。本组资料中，小肠造影有52例(71.23%)显示小肠病变呈节段性分布，11例(15.07%)有“卵石征”样改变，47例(64.38%)有纵行溃疡和/或多发溃疡纵行排列，54例(73.97%)有肠管狭窄，其中47例(64.38%)为偏心性(非对称性)狭窄；49例(67.12%)病变位于一侧肠壁呈偏心性分布；7例(9.59%)有瘘管显示。因此，当小肠造影时，除了发现病变为节段性(非连续性)分布、肠管狭窄、纵行溃疡以外，病变的非对称性(偏心性)分布，如多发溃疡纵行排列、沿着一侧肠壁分布，或肠管的非对称性狭窄，也是诊断CD的重要依据之一。虽然“卵石征”、瘘管和(或)窦道的出现比率较低，一旦发现，则更加支持CD的诊断。

小肠是CD的好发部位，以前，由于小肠检查手段的受限，不能进行早期诊断。胶囊内镜的应用可以较早地发现小肠黏膜病变，但早期病变不典型，且不能活检取得病理诊断，因此，有研究[5]认为，不能单凭CE的图像对CD作出诊断。双气囊小肠镜的应用，可观察黏膜病变，并进行黏膜活检，是诊断CD的主要手段之一，但价格昂贵，患者耐受性较差。文献[6]报道，小肠灌肠造影对CD的诊断率为22%～32%，且多显示狭窄、瘘管等晚期表现。本组资料中小肠造影对于溃疡(纵行溃疡或多发溃疡纵行排列)和黏膜隆起(卵石征)、病变的非对称性(病变沿着一侧肠壁分布或肠管的非对称性狭窄)和非连续性(病变节段性分布)都可以清晰显示。病变的“节段性、偏心性和纵行分布”，这三点是小肠造影诊断CD的要点。但要特别提出的是，造影操作者在检查过程中，一定要跟随钡首，并辅以压迫进行连续的动态观察，这样才能提高病变的检出率，操作者的经验和对病变的认知能力，也影响CD诊断的准确性。

CD与其他疾病的鉴别非常困难。发生在小肠和回盲部的CD与TB、BD和淋巴瘤的鉴别一直是困扰我们的难题，也没有突破性的进展。如果发现肠外活动性TB、病理有干酪样肉芽肿则可诊断为TB[7]，在临床工作中，临床症状和影像表现常不典型，详细询问病史，依靠多种检查手段，寻找CD和TB的不同表现，并不能单靠病理进行诊断[8]。造影时，发现肠管的环形狭窄、环周溃疡，特别是当溃疡和增殖同时存在时，可考虑TB的诊断。发生在肠道的BD往往是不完全型的，造影时BD的溃疡常为类圆形或椭圆形，较大且深，边界清楚、锐利，显示“硬币征”，或溃疡周边有水肿的“透亮晕”。肠道淋巴瘤的造影表现复杂、多样，肠管有狭窄及扩张，特别是出现“动脉瘤样”扩张，对淋巴瘤的诊断很有帮助。单独发生在小肠的CD需要和隐源性多灶性溃疡狭窄性小肠炎(crypstogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis，CMUSE)进行鉴别，CMUSE是一种罕见的特发性小肠炎症，主要表现为不明原因小肠多发狭窄伴浅表溃疡[9]。当小肠造影显示肠管多发环形狭窄，病理仅表现为慢性炎症，没有任何肉芽肿表现时，可以考虑CMUSE的诊断。

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