透析年限对尿毒症患者矿物质和骨代谢异常的影响

慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常（chronic kidney diseasemineral and bone disorder，CKD-MBD）表现为各种生化指标的异常，包括甲状旁腺激素、磷、钙、25（OH）VD3以及骨代谢异常和异位钙化[1]，是严重影响尿毒症患者健康的并发症之一，与患者的致残率和死亡率密切相关[2]。肾性骨病是以不同程度矿物质和骨代谢紊乱为特征的代谢性病[3]。维持性血液透析患者骨病持续存在并以不同速度逐渐进展，表现为骨痛、骨质疏松，甚至骨软骨瘤形成、骨缺损等改变，部分患者病情严重，导致身高变矮，出现“小海豹面容”使患者承受巨大的痛苦，并增加患者死亡率[4]。因此，对骨骼变化的监测，及早发现骨量变化并予预防及治疗，有助于延缓并发症的发生，减轻患者痛苦。本研究通过测定60例尿毒症患者矿物质及骨转换生化标志物等相关指标，探讨其在尿毒症患者并发肾性骨病病程发展中的诊断价值，并研究常规血液透析能否延缓骨代谢紊乱的发生。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2016年9月—2017年4月在我院肾内科住院的尿毒症患者60例，包括新发尿毒症及维持性血液透析患者（男28例，女32例，年龄18～70岁，平均年龄（41.8±7.2）岁。所有患者进行常规的规律血液透析治疗，均使用低通量血液透析器（山东威高F14），每周3次，每次4小时，日间透析。按照透析年限的不同，分3组，新发生尿毒症患者刚接受血液透析治疗为A组，血液透析年限在0～5年为B组，血液透析大于5年为C组，对于合并严重肝胆系统疾病者、恶性肿瘤及其它骨代谢异常的患者不列入本研究范围。三组患者的一般资料对比，P＞0.05，差异无统计学意义。

1.2 生化指标测定方法

嘱咐患者前1天晚夜间禁食10小时以上，留取次日清晨空腹静脉血，离心取血清。全自动生化分析仪测定血钙、血磷水平及定全段甲状旁腺素水平，免疫法测定TPINP，β-CTX、25（OH）VD3。

1.3 统计学方法

使用SPSS17.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验和秩和检验；以Pearson相关分析检验来进行相关性分析，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

随着血液透析年限的增加，患者骨转换生化标志物TPINP，β-CTX、骨钙素、全段甲状旁腺素呈现逐渐增高趋势（见表1），透析时间超过5年的患者数值高于刚开始接受透析的患者，而患者血清钙、25羟维生素D3数值随着透析年限的增加而呈下降趋势（见表1），患者iPTH与、TPINP，β-CTX、骨钙素之间呈正相关（P＜0.01或P＜0.05），与25（OH）VD3呈负相关（P＜0.01）；iPTH与钙，磷之间相关性无统计学意义（见表2）。

表1 三组患者各指标平均值比较

表2 三组患者iPTH与其他指标相关性比较

3 讨论

尿毒症患者钙磷代谢紊乱主要表现为血钙缺乏和血磷增多，肾性骨病相当常见，包括纤维囊性骨炎、骨生成不良、骨软化症及骨质疏松症，在透析前患者中骨骼X线发现异常者约35%[5]，在骨基质的有机成分中，绝大部分为I型胶原，其含量超过90%。纤维母细胞和成骨细胞先合成I型前胶原，在特异性酶的作用下脱去两端的多肽继而形成I型胶原。I型前胶原氨基末端延长肽链即为PINP，PINP反映的是I型胶原的沉积情况，CTX是I型胶原的降解产物，β-CTX是其中的一种表现形式，主要反映破骨细胞活性。

目前，国际上多以TPINP为首选骨形成标志物[6]，B-CTX作为骨吸收标志物的首选[7]。本研究PTH与骨代谢关系的采用的是完整PIH（iPTH）。血清iPTH浓度升高是慢性肾功能衰竭时骨吸收增强以及矿化缺陷的常见原因。尿毒症患者随着病情的进展，透析时间的延长，肾功能基本丧失，肾脏吸收钙减少，从而导致血液中的钙浓度降低，刺激iPTH分泌增加，激活破骨细胞，动员骨钙，骨的吸收增强，骨转换明显加快，从而使骨转化生化标志物TPINP和β-CTX浓度显著地增高。

本文初步探讨骨转换生化指标在维持性血液透析患者并发肾性骨病中的诊断价值，骨活检是诊断CKD-MBD的金指标，但对患者损伤较大，临床推广较难[8]，骨密度测定可以预测骨质疏松性骨折，骨密度（BMD）与骨折风险呈显著的负相关[9]，但由于骨骼的生理学变化是动态的，所以在能检测到骨密度变化前，骨骼可能已经发生了一系列的病理生理学变化[10]，骨代谢异常比骨密度变化更为敏感，而且标本采集方便、精确，故本次以骨代谢相关指标帮助评估尿毒症患者骨营养不良情况。本研究分析了患者骨转换标志物及矿物质代谢的相关指标，对于每位新发的尿毒症患者均存在PTH、TPINP升高，随着透析年限的延长，患者血钙、1-25羟基维生素D呈逐渐下降趋势，血磷、骨钙素、β-CTX、PTH、TPINP逐渐升高，且IPTH与骨代谢各项指标均有相关性，而刚发生的尿毒症只有约50%患者存在高磷，大部分患者血钙正常，本结果表明，TPINP、β-CTX、骨钙素等新型骨代谢指标较传统意义上的钙磷等变化出现早，可用于尿毒症患者的监测以及早发现CKD-MBD，对于常规行普通透析的患者并不能改善或阻止CKD-MBD的发展，且部分高磷低钙患者经口服醋酸钙后可以降磷补钙，但TPIN，β-CTX，骨钙素无变化，因此，还需要进一步研究探讨新的能够延缓尿毒症患者钙磷代谢紊乱及骨骼病变发生的方法，并积极寻找能够降低骨标志物指标的药物，以减轻患者的痛苦，延长患者生命。

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