广东三所高校医学专业精神认知水平调查与分析

杜纯艳, 陈丽金, 余菲菲, 黄奕祥,2

社会契约理论认为,医学专业精神(medical professionalism,MP)是医学与社会达成承诺的基础[1]。它要求医生具备良好的医学专业技能并持续改进,维护行业自律原则,始终将患者利益置于自身利益之上,做健康理念和行为的垂范者和倡导者。改革开放以来,我国经济发展和社会进步取得了举世瞩目的成就,但在医疗卫生领域市场化改革,一度造成传统医学专业精神受到很大的负面冲击[2-3]。有学者认为这是导致我国近年医患关系紧张的症结之一[4]。培养医学生的专业精神是医学教育的重要任务。评估医学生专业精神的认知水平和影响因素,有助于明确提升或重塑医学专业精神有针对性的路径和措施。关于医学专业精神评价主要有三种方式:自评、同侪互评和第三方评价[5-8]。相对而言,采用自评量表调查对象判断专业精神各要素项目的重要程度,以此分析其认知水平,评价过程和质量控制都较容易,故本文采用自评问卷进行调查。目前,我国的医生培养体系中,本科教育处于基础地位。提供本科医学教育的院校主要分为三类:教育部直属综合型院校、省属医学院校和市属医学院校。由于三类院校学生所处的环境、管理体系和课程设置模式不同,三类院校医学生接受的教育也不尽相同。为了探究三类院校医学生专业精神认知水平的共性与差异,本研究运用自评问卷调查广东省内三所高校临床医学本科生,比较不同院校和年级之间的专业精神水平得分差异,初步探索其差异存在的原因。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本次研究的对象为临床医学本科生。采用分层整群抽样方法,分别抽取位于广东省的部属高校(本文以字母A代表)、省属高校(本文以字母B代表)和市属高校(本文以字母C代表)各1所(共计3所),再以临床医学生的年级为分层依据,对每层的班级进行编号、随机抽样,抽到班级的全部学生作为调查对象。

1.2 研究工具

经过授权的MP问卷由我国台湾地区蔡淳娟教授开发,本研究小组稍作修订。问卷有41个问题,其中一般个人信息9个问题,医学专业精神认知评价32个条目,分为利他主义、可信赖、卓越医疗、担当责任、荣誉与正直行为、执业习惯和尊重他人7个维度。源量表各维度的Cr onbach’sα系数介于0.68～0.88之间,效度较好[9]。问卷中每个条目用0～5六个等级表示医学生对医学专业精神重要性程度的认知水平:0表“完全不重要”,1表示“不太重要”,2表示“稍微重要”,3表示“中等重要”,4表示“比较重要”,5表示“非常重要”。

1.3 调查方法

统一培训4名研究生作为调查员。现场调查于2013年5—7月实施,由被调查学生填写《医学专业精神调查问卷》,调查员当场收回。问卷人口学信息(年龄、性别、入学时间)缺失,以及问卷的测量量表中超过3个条目未填写或不能辨认的被标记为无效问卷。

1.4 统计分析

整理并剔除无效问卷,在Epidata 3.1中建库录入数据,采用双人双录入法,利用SPSS 20.0中文版统计分析。对各条目得分进行统计描述并按所在学校和年级分层进行方差分析,以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本次调查共发放问卷1 602份,回收1 475份,有效问卷1 411份,问卷回收率、有效率分别为92.07%和95.66%。有效问卷中男女性别比为1∶1.03,A、B和C三所大学样本数分别为758人、426人和227人。

2.2 描述性统计分析

关于医学专业精神认知的32个条目中,有22个(68.75%)平均得分超过4.00,其中3个条目得分最高,即条目2(医患关系中让病人觉得可以信赖)、条目24(遵循和维持个人职业操守)和条目26(处理医疗问题时态度谨慎),分别得分4.54分、4.49分和4.49分。3个得分最低的条目是21(直率)、条目13(接受因服务病人而导致的生活不便)和条目14(承受因服务病人而使自己遭遇到不可避免的危险),分别得分3.43分、3.36分和3.10分。见表1。

表1 临床医学生关于MP认知评价的条目得分

2.3 学校类型的单因素分析

医学专业精神量表32个条目归属于7个维度,分别为利他主义、可信赖、卓越医疗、担当责任、荣誉与正直行为、执业习惯、尊重他人。对7个维度的平均得分进行方差分析,维度1～6平均得分在三所高校之间差异有统计学意义。采用Bonferr oni法进行两两比较,维度1上C校高于A校,维度2上C校高于A和B校,维度4上B和C两校得分高于A校,维度5中B和C两校均高于A校,维度6上C校高于A校;维度3虽然显示三校之间有差异,但尚不能得出三所学校两两之间的差异具有统计学意义;维度7在三校之间的得分差异无统计学意义。同样采用Bonferroni法,将MP的32个条目平均总得分进行方差分析,三所学校的得分差别具有统计学意义(P＜0.001),且三所高校总得分的两两比较结果显示,A和B两所大学(P=0.002)、A和C两所大学(P=0.005)之间的差异均具有统计学意义,其中B校(4.15±0.54分)和C校(4.13±0.62分)高于A校(4.00±0.61分),但B校和C校之间的差异无统计学意义。见表2。

表2 三所高校关于MP量表平均得分及各维度得分的单因素方差分析

2.4 年级单因素分析

为探究三校大学生关于医学专业精神认知得分存在差异的原因,本研究将三所高校医学生的入学和毕业时间作为起点和终点,对其得分进行方差分析。如表3所示,三所高校间大一年级医学生的认知得分差异无统计学意义,而大五年级学生认知得分差异具有统计学意义。采用Bonferroni法两两比较时,A校(3.87±0.73分)五年级大学生得分和C校(4.18±0.54分)之间有差别(P=0.013),A、B两校间,B、C两校间五年级学生得分差异无统计学意义。

表3 三所高校一年级和五年级MP认知得分的方差分析

如表4所示,分别按A、B和C三所大学五年制进行分层,以排除学校因素的影响,再对A校各年级的得分进行方差分析(P＜0.001)。结果显示,五个年级的得分不完全相同。而以年级分组对B和C两所大学的得分进行方差分析时,P值分别为0.07和0.19,均大于0.05,两校五个年级的得分差异均不显著,故本文未将B和C两校各年级的得分列出。分析A校医学专业精神认知得分,发现大一学生平均得分最高,之后各年级平均得分在波动中有所下降。

表4 A校关于MP认知得分的年级因素方差分析

3 讨论

3.1 MP培养需高度关注医学教育过程

培养医学生的目的是帮助其成为未来专业的医师。这种带有职业倾向性的培养要求医学生在接受教育的过程中,不仅需要储备能够胜任医师工作的基本知识和技能,还需建立对于自己专业的正确认知和价值观。目前,医学教育的任务之一是培养医学生的专业精神。三所高校临床医学生大一年级的MP认知得分没有差异,但各校五个年级总得分和大五年级的平均得分之间却有差异,这说明差异产生于学生们的大学过程。大五年级学生MP认知水平,部属高校A与省属B校和市属C校相比,前者低于后两者,原因值得深究。本文通过咨询医学教育专家以及小范围访谈三所高校的大学生,了解到医学生学医之初多是怀有“救死扶伤”的人道主义精神的理想,但伴随年级升高,了解到了很多医学社会存在一些不良现象,特别是高度紧张的医患关系时,就或多或少地质疑起最初的理想与追求。对于A校的学生而言,可能有三个原因导致MP认知水平下降幅度更大:一是课业压力大。A大学临床医学的教育中,非常注重学生对专业知识的掌握以及临床实践能力的培养,相比之下该校医学生的课业压力较大。二是入学起点高、期望值高。A大学医学生的高考录取分高于另两所高校,这些学生在高考填报志愿和选择专业时对医学满怀期待,但他们都未曾涉世,当接触和了解到医生的真实工作条件和环境之后,对于即将从事医学专业的失望程度相对更大。三是教育模式的差异。A大学医学生在接受教育时,非医学专业课程采用和其他专业学生混合的模式。在这种体系下,医学生更容易将自身情况和职业环境与其他专业学生对比,得出医学教育培养周期长、就业环境压力大、职业发展初期收入与付出不成比例、执业时面临医患关系紧张等结论。这种认识可能对其专业精神认知产生不利影响。当然,以上推论仍然需要进一步的实证研究。

近十多年来,虽然我国医学教育开始重视医学人文教育,但据学生反映,以医学伦理学为代表的人文精神类课程的学时仍然较少,内容较为单一且教学形式简单,很难引起医学生的共鸣,对于培养专业精神收效甚微。同时,也有少数教师对医学理解的片面性和主观性表述等都会在一定程度影响着医学生的职业认同感[10]。相对于国外,各国都高度重视医学生的专业精神培养,医学教育早期就开始关注医患关系、医患沟通方面的内容,并贯穿于专业教育全过程[11]。这一点应值得我国借鉴和学习。

3.2 加强MP培养需采取针对性教育措施

本次调查了同一城市的三所高校A、B、C五年制临床医学本科生,他们关于医学专业精神认知水平在整体上并不太低。得分最高的3个条目中,一个归属于“可信赖”,另外两个归属“荣誉与正直行为”,这两方面在“米勒金字塔”中均属于对概念的认知,反映了医学生在思想中对信赖、荣誉、正直等精神有高度认同[12]。但同属于该维度的条目“直率”却得分较低,结合访谈结果,可能该条目在我国大陆与我国台湾的语义与文化背景稍有差别所致,在下一步研究中需要对该条目进行重新阐释。另外两个得分最低的条目均来自于“责任担当”维度,并且不同年级医学生在“责任担当”这一条目的得分偏低现象呈现共性。

责任意识是医生有别于其他职业的特征之一,是专业精神的重要组成部分。国内针对10个城市4 000名住院患者的问卷调查显示,在患者对医生期望的诸多因素中,医师的职业责任感排在首位;同时超过40%的被调查者将患者对医生或医院的不满意归咎于认为“不负责任”[3]。医科大学生就是未来的执业医师,本文与孔祥金等人的调查共同提示,医学教育部门要高度关注,有针对性地加强医学生的责任担当教育,将其列入当前重塑医学专业精神、培养优秀医生的重点工作。特别是在当前医患信任程度不高、关系紧张的医疗环境下,需要教师在教育教学过程中理性分析和告知学生,医患关系紧张是经历过社会发展转型期间国家出现的共性现象,我国医患关系将伴随社会进步、法制完善和公民素质提高而改善[13]。培养和训练责任担当意识行为、建立“不忘初心、砥砺前行”对于医学生坚定专业信念、坚守专业精神尤为紧迫和重要。

本文研究的不足之处是三所高校和年级间的样本量不太均衡,可能会造成偏倚,但统计检验时并无发现不当。由于横断面问卷调查也无法真正找到导致A学校专业精神认知相对较低的原因,在进一步的研究设计中,我们将通过建立队列的方式、扩大调查的高校数量等方法,力求全面评估医学生关于专业精神的认知水平,深入探讨影响医学专业精神认知的因素。

[1] 李建安.也谈医学专业精神[J].医学与哲学:人文社会医学版,2010(6):52-53.

[2] 胡林英,丛亚丽.医学专业精神的初步研究[J].医学与哲学:人文社会医学版,2007,28(3):10-13.

[3] 孔祥金,杜治政,赵明杰,等.医学专业精神的核心:医师职业责任感——全国10城市4000名住院患者问卷调查研究报告之二[J].医学与哲学(人文社会医学版),2011(03):10-15.

[4] 杜治政.关于医学专业精神的几个问题[J].医学与哲学,2007,28(5):1-5,9.

[5] Ar nold L.Assessing professional behavior:yesterday,today,and to morr ow[J].Acad Med,2002,77(6):502-515.

[6] Lynch DC,Surdyk PM,Eiser AR.Assessing professionalis m:a review of the literat ure[J].Med Teacher,2004,26(4):366-373.

[7] Rees CE,Knight LV.The trouble with assessing students’professionalis m:theoretical insights from sociocognitive psychology[J].Acad Med,2007,82(1):46-50.

[8] Jha V,Bekker HL,Duff y SR,et al.A systematic review of studies assessing and facilitating attitudes towards professionalism in medicine[J].Med Educ,2007,41(8):822-829.

[9] Tsai T,Lin C,Harasy m PH,et al.Students’perception on medical professionalism:the psycho metric perspective[J].Med Teacher,2007,29(2-3):128-134.

[10] 邓宇骁,王晓昊,王飞,等.医学人文素养及职业素质教育中亟待改进的问题——来自一名本科同学的意见[J].医学与哲学(人文社会医学版),2011,32(3):63-64.

[11] 李翠兰,蔡翔,邓依凡,等.发达国家和地区的本科医学教育特色及其对中国医学教育的启示[J].中国社会医学杂志,2015,32(6):440-442.

[12] Geor ge EM.The assessment of clinical skills co mpetenceperf or mance[J].Acad Med,1990,65(9):563-567.

[13] 黄奕祥,李江帆.健康需求变化与医学服务模式转变[J].中州学刊,2010(1):114-119.