“以患者为中心”研究的演进路径与热点前沿分析

郑菁, 胡春平, 王冠平, 谢金柱, 胡银环

“以患者为中心”的概念是1955年由Balint[1]教授首次提出的,他认为诊治疾病过程中应该了解患者的生活特点与社会环境以及疾病产生的过程。2001年,美国医学研究所的一份报告指出,“以患者为中心”是指提供能够代表和尊重个体患者的偏好、需要和价值的医疗服务,并且能确保是由患者的价值观引导着所有的临床决策[2]。我国于2005年开展“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动,并取得了不错的成效。随着2009年深化医药卫生体制改革的进行,该活动得以继续深入开展。然而国内学者对以患者为中心的研究较少,因此本文旨在揭示“以患者为中心”研究的发展轨迹、研究热点及前沿,为国内学者把握该领域的研究方向提供帮助。

1 资料与方法

本文数据来源于web of science引文数据库,检索策略为“主题=(“patient centredness”or“patient centred”)and文献类型-(article or review)”,时间范围设定为所有年份,共检索出2 034条记录,检索时间为2015年5月6日。研究方法主要利用citespaceⅢ可视化软件对检索数据进行深入的文献计量和可视化分析。

2 结果

2.1 演进路径结果分析

将数据导入citespaceⅢ,时间分区从1997—2014年,每两年一个分区。术语来源(ter m source)设为标题(title)、摘要(abstract)、主题词(author key words)、关键词(key words plus),节点类型选择“cited reference”,选择寻径(pathfinder)算法共探测出“以患者为中心”研究领域的7篇关键节点文献。见表1。

表1 “以患者为中心”研究的7篇关键节点文献

按照时间顺序分析这7篇关键节点文献,即可梳理出以患者为中心领域研究的演进路径。

Engel[3]提出了生物心理社会医学这一全新的模式,他认为在理解疾病的决定因素,以及达到合理的治疗和卫生保健模式,医学模式必须考虑到病人、病人生活在其中的环境以及医生的作用和卫生保健制度。这个全新的模式为以患者为中心领域的研究提供了理论基础。

Greenfiel d等[4]通过鼓励患者是否利用自己的信息与医生一起做出决策为控制变量、得出干预措施是可行的结论。他指出这种干预可以改变糖尿病患者的行为,控制他们的血糖,并且能够改善机体功能。

Stewart[5]认为有效的医患沟通能够促进健康,但这些有效的医患沟通比较容易受到医学教育课程发展和患者教育项目的影响,他提出今后的研究重点应该是改进医学教育项目,为以患者为中心的实施提供条件。

Roter等[6]通过对医患之间在诊疗过程中的沟通方式进行回顾性的分析,得到五种沟通类型,即狭义的生物医学模式、广义的生物医学模式、生物心理社会模式、社会心理模式和以患者为中心的模式。这五种模式的提出为以患者为中心的沟通方式奠定了基础。

Mead等[7]提出了以患者为中心的五个概念维度:生物心理社会学的视角、视患者为完整个体人、共同决策与共担责任、患者积极配合治疗、视医生为完整个体人。文中还提到测量以患者为中心的两种主要方法:自我报告手段和外部观察法。

Little等[8]为了测量患者对以患者为中心的期望及效果,运用五个维度:沟通与伙伴关系、个人关系、健康促进、积极的态度和影响患者生活来阐述支持度、满意度和情绪负担在以患者为中心中的关系,并利用因子分析法确定主导患者偏好的三个因素,即沟通、医患关系和健康促进[9],鼓励医生用以患者为中心的乐观态度来提供医疗服务。

2#危岩体(W2)分布于1#危岩体上部，危岩体高10～12 m，宽60.0～75.5 m，厚4～6 m，体积约6 435.0 m3，危岩体前缘陡直临空，局部呈凹腔状，主要受两组裂隙和层面切割。切割成的单体危岩呈块体状，其南侧为垂直临空面，岩体表面横竖向构造节理裂隙发育，主要受三组裂隙和层面切割，节理密度为6～10条/10米，节理切割深度2.0～3.5 m。切割成的单体危岩呈块体状，其东、西、南三侧为垂直临空面，上部为风化碎块石，下部为片麻岩；节理裂隙多松弛张开、外倾，局部已贯通。危岩体顶部堆积有风化碎块石。

2.2 研究热点结果分析

研究热点是在某一时间段内,有内在联系的、数量相对较多的一组论文所探讨的科学问题或专题[10]。可利用文献共引-名词短语混合网络图谱展示以患者为中心领域的研究热点。

术语来源(ter m source)设为标题(title)、摘要(abstract)、主题词(aut hor key wor ds)、关键词(keywor ds pl us),节点类型选择“cited reference”和“noun phrase”,选择寻径(pathfinder)算法得到高频名词术语。由表2可知,以患者为中心领域的研究热点有7个。

2.2.1 以患者为中心的概念其中出现频次最高的热点词为patient-centred care,说明“patient-centred”这一表述在学术界被普遍认可,且对以患者为中心的概念研究也极其重视。

2.2.2 测量工具与方法测量以患者为中心的研究方法包括对照实验、专题小组讨论和半结构式访谈,对数据的收集和对象的纳入也有严格的标准。

2.2.3 初级保健以患者为中心的研究大多数是从研究初级保健开始的,一般是从全科医生和患者之间的关系进行分析。

2.2.4 医疗卫生人员医疗卫生人员的医学教育对以患者为中心理念的落实至关重要。有研究表明,当医学生在临床实习中面临时间压力、疲惫和缺乏自我效能时,对以患者为中心的关注就会减少[11]。

2.2.5 患者体验以患者为中心的最终目的是为了让患者有较好的就医体验,这就要求医疗服务提供者站在患者的角度提供医疗服务。

2.2.7 医患沟通大量调查结果显示,医生与患者的沟通方式、技巧影响着患者对以患者为中心的感知。

2.3 研究前沿结果分析

陈超美等[12]认为,使用突现主题术语要比使用出现频次最高的主题词更适合探测学科发展的新兴趋势和突然变化。在CitespaceⅢ中,选择“burst ter m”术语类型,利用突现词探测(burst detection)算法与技术,从大量的术语与关键词中提取出18个专业突现词。见表3。

表2 出现频次≥40的28个名词术语

表3 “以患者为中心”研究领域18个突现词

从表3可知,“全科医疗”的突现值最高且是早期主要的研究前沿,说明在“以患者为中心”的理念宣传最初是在提供全科医疗时进行的。进入21世纪,学者们围绕以患者为中心的概念进行深入的研究,其中以Mead等[7]学者为代表,对以患者为中心的概念框架作了详细的研究。目前的研究前沿术语为“自我管理”和“不孕不育”,说明“以患者为中心”在提高生活质量和慢性疾病管理方面研究得更深入。

3 讨论

通过上述研究可以得出,7篇关键节点文献很好地展示了以患者为中心领域研究的演进路径:从新的“社会-生物-心理”医学模式的提出到医患之间共同做决策的研究,再到以患者为中心概念及维度测量的研究。影响以患者为中心的因素研究随着沟通、健康促进、医患关系等因素的加入而不断地丰富和深入。

以患者为中心领域的7个研究热点包括以患者为中心的概念、测量工具与方法、初级保健、医疗卫生人员、患者体验、以患者为中心的结果、医患沟通的研究,说明以患者为中心的研究重点关注基层医疗服务的供给,关注医务人员与患者之间的微观互动。进入21世纪以来,“以患者为中心”的研究正不断付诸实践,为我国开展分级诊疗,促进患者在基层医疗机构就诊提供了借鉴和方向。以患者为中心领域的研究前沿突显出未来的发展方向,即全科医疗、以患者为中心的概念、生活质量、医疗卫生人员、医患关系和沟通、测量方法、教育和健康危险因素的研究,除了继续探索以患者为中心的内涵外,还应重点探索方法学的研究以及患者的健康管理方面的研究。

本研究的不足之处是citespace软件不能对同义词进行合并,如本文的pri mar y care和pri mar ycare的直译是相同的,所以在处理这类词时效果不佳。因此,本文在词频统计时对有些同义词进行了人工合并。

[1] Balint M.The doctor,his patient,and the illness[J].Lancet,1955,265(6866):683-688.

[2] Institute of Medicine(US).Co mmittee on Quality of Health Care in America.Crossing the quality chas m:a new health system for the 21 st century[M].Washington,DC:National Academy Press,2001.

[3] Engel GL.The need f or a new medical model:a challenge f or bio medicine[J].Science,1977,196(4286):129-136.

[4] Greenfield S,Kaplan SH,Ware J,et al.Patients’participation in medical care[J].J Gen Inter n Med,1988,3(5):448-457.

[5] Stewart MA.Effective physician-patient communication and health outcomes:a review[J].CMAJ,1995,152(9):1423.

[6] Roter DL,Stewart M,Putnam SM,et al.Communication patterns of pri mary care physicians[J].JAMA,1997,277(4):350-356.

[7] Mead N,Bower P.Patient-centredness:a conceptual framewor k and review of the empirical literature[J].Soc Sci Med,2000,51(7):1087-1110.

[8] Little P,Everitt H,Williamson I,et al.Observational study of effect of patient centredness and positive approach on outco mes of general practice consultations[J].Br Med J,2001,323(7318):908-911.

[9] Little P,Everitt H,Williamson I,et al.Preferences of patients for patient centred appr oach to consultation in pri mar y care:obser vational study[J].Br Med J,2001,322(7284):468-472.

[10] 侯剑华.工商管理学科演进与前沿热点的可视化分析[D].大连:大连理工大学,2009.

[11] Bombeke K,Sy mons L,Debaene L,et al.Help,I’m losing patient-centredness!Experiences of medical students and their teachers[J].Med Educ,2010,44(7):662-673.

[12] 陈超美,陈悦,侯剑华,等.CiteSpaceⅡ:科学文献中新趋势与新动态的识别与可视化[J].情报学报,2009,28(3):401-421.