国际老年护理服务经验对我国的启示

吴成伟, 李国红, 陈洪涛

截止2013年年底,我国年满60岁的人口数量已达2.02亿,占总人口的14.9%。根据国际标准,一个国家年满60岁或65岁以上的老年人口在总人口数量超过10%或7%,即视作老龄化国家。高龄人口的数量在不断增加的同时,家庭结构的变化、社会加速发展和慢性疾病占有的较高比例,给老年护理服务带来了前所未有的挑战[1]。建设一个以原居养老(ageing in place)、养老主流化和提高效益与效率为原则的服务体系,为老年人创造一个美满的晚年生活,已十分迫切和重要。原居养老的原则是指老人希望在自己熟悉的环境(家、社区)终老,一切的服务和设施必须以满足这个意愿为主,养老主流化是创造一个为所有人的社会,让人们感受到老龄化是一个有动力的正能量,而不是一个社会的负担,并注重提高效益与效率。现行的老年人养老服务方式“居家、社区和机构养老”归为长期护理服务(l ongter mcare,LTC)[2]。本文通过对加拿大、日本、美国和我国香港特别行政区老年护理服务体制的评阅,了解其在老年护理方面的政策或条例、筹资和支付机制、组织形式和公众期望,以期为今后我国应对人口老龄化制定老年护理策略和措施提供帮助。

1 评阅模型和内容

1.1 评阅模型

本研究主要分析国际老年护理服务规划的体制机制,文献来源于各主要国家和地区政策文件、政府组织网络电子公告和论著等。在国家卫生资源有限的情况下,长期护理体系的改革通常以问题为导向而没有注意绩效,最后导致结果不理想。因此在部门改革和政策制定过程中,根据哈佛大学公共卫生学院研究健康照料的学者提出的“控制旋钮”模型[3]:融资、支付、服务组织、规制和公众期望,系统全面规划长期护理服务体系。这五大“控制旋钮”的设置解释了卫生系统绩效的许多方面,融资决定哪些资源是可用的,支付决定这些资源在什么条件下提供给供应商,服务组织确定服务提供商的种类和它们的内部结构,反过来又规范了这些组织的运行,条例规定了对这些行为的约束,以及改变民众对这些组织的期望。改变一个“控制旋钮”常常会带来其他“控制旋钮”的变化,决策者可考虑使用这种相互作用产生互补或加强的政策变化,以不同的方式改变设置来改善系统绩效。按照上述模型五大“控制旋钮”选取针对性强、近期发表及公开的权威文献,避免脱离主题、不典型和陈旧的文献纳入。

1.2 评阅内容

1.2.1 政策、条例和服务组织加拿大长期护理服务同属于一般健康服务保险的范围,长期护理服务的提供主要由省政府负责,服务的可用性、服务人口的数量、政府提供的资助金额和入住人员承担的款项依省份而定[4]。全国10个省份中已经有5个通过了长期护理的立法,如1978年英属哥伦比亚省出台的《持续照料法案》。原居养老是首要的政策。省政府决定资金的提供,服务范围、合格性、质量和标准。居家养老服务由非政府组织和/或私人经营者提供,大多数机构养老服务由成人日间照料机构和日间医院提供,并由当地卫生当局管理。私人长期护理提供商需经过评估才能进入体系。

图1 老年护理服务体系“控制旋钮”模型

日本于1932年颁布《养老设施建设的生活保护法案》,在1963年设立《老年人福利法案》,1982年颁布《老年人卫生和医疗服务法案》,要求老年人共同支付照料服务的费用。2000年4月,政府宣布实施长期照料保险(LTCI)或国民健康保险。日本长期照料是综合性的社区照料体系,注重就地照料和社区照料[5]。长期照料保险服务经营者包括本地政府、半公共福利组织和盈利性私人公司,在长期照料保险方案下,允许盈利性组织经营居家养老照料服务,但机构养老照料服务只能由长期照料保险方案内的非盈利机构提供。长期照料评估结果决定长期照料保险是否符合资格,服务的评估对于提供服务的合格性尤为重要。

为向老年人提供综合服务,旧美国法案于1965年制定,作为联邦政府的总体政策框架并设立一些新项目,包括居家和社区照护(home and community-based services,HCBS)、社区第一选择、钱跟人走等方案[6]。联邦政府制定《养老院改革法案》,确保养老院的入住人员能够获得高质量的照料服务,制定了“全国认证照料机构人员照料和权利的最低标准”的规定。国家长期护理专员资源中心(National Long-Ter m Care Ombuds man Resource Center,NORC)与州和地区专员合作,提供有关长期照料的信息,包括长期照料服务的质量[7]。美国大部分长期护理服务都是由私人的和具有盈利性质的经营商提供。

我国香港地区老年长期护理政策主要根据3个原则实施:促进“居家养老为主,机构养老为辅”;促进有资助社区养老服务的连续;向有需要的老年人提供帮助。政府制定安老院条例和其附属规定,根据授权定期检查安老院的服务质量,要求运营机构聘用注册的健康工作人员,对有照顾需求的老年人提供服务[8-10]。政府通过设立中心和安老院的社区服务实现“原居养老”,包括提供67个日间照料中心、24个改善安老院和社区照料服务团队、60个综合安老院服务团队和安老院帮助与照料团队。对长期护理服务需求的合格性,需通过标准化照顾需求评估机制进行评估,提供长期护理服务的劳动力需先通过培训和教育并进行注册,服务质量的监控主要通过自主和服务协议来完成,使得经营者遵守服务质量标准(ser vice quality standar d,SQS)[11]。

1.2.2 筹资和支付加拿大的长期护理是一个双层体系:公共和私人,由省级政府管理,公共资金占长期护理资金的83%。安大略省和亚伯特省基于加权的居住天数选用病人照料资金模式,根据病例组合指数(case-mix index,CMI),确定员工、供应品和设备的资助金额[12]。加拿大政府已经采取发行资本债券等措施资助长期护理设施的建设。除安大略省外,大部分长期护理床位由公共资金资助设置。长期护理服务共同支付在加拿大很普遍,即个人和政府共同分担。对于政府资助的养老院,入住人员分担住宿和食品的费用,政府支付照料费用; 对于居家和社区养老,获得服务的个人将根据其收入共同支付费用;低收入的老年人能够免费获得服务。

2000年4月,日本宣布实施长期照料保险(LTCI)或国民健康保险,包括福利和卫生体系,构成继养老保险和医疗保险后社会保障体系的第三个支柱[13]。LTCI通过税款(45%)、个人缴费金额(45%)和共同支付(10%)获得资金支持。税款中的一半来自国税(25%),另一半由市和县税收承担。社会缴款部分包括优先保险(21%)和第二保险人(29%)。在LTCI体系下,年满40岁的人士均符合LTCI计划的要求,LTCI包括两个类别的保险:年满65岁的人士是优先保险,40～64岁的人士是附加险[14]。优先保险根据其收入支付保险费,附加险中的LTCI保险费构成医疗保健和健康保险的一部分,由个人被保险人、雇主和政府共同支付。

美国大部分长期护理服务提供商都是私人、盈利性质的经营商。老年照料服务经营者拥有住宅和照料不动产,并且按照有偿经营的方式经营,以及从金融机构获得资金支持或融资,资金来源包括债务、股权和租赁资本[15-17]。美国卫生和人类服务部管理的医疗保险和医疗救助是长期护理服务的主要资金来源,支付养老费用途径包括:医疗救助(43%),现款支付(28%),医疗保险(18%),长期护理保险和医疗补充保险(7%)以及其他政府项目(4%)。尽管美国长期护理服务提供商都是私人、盈利性质的经营商,政府拨款仍然是长期护理服务费用中的主要来源,其所占比例大约为60%。

在我国香港特别行政区,公共资金是长期护理筹资的主要来源,占长期护理金的80%,政府直接或间接资助安老院床位建设,70%私人安老院入住人员受到综合社会保障救助支付其照料费[18]。长期护理费用一般采取共同支付,社区照料服务代金券实验项目允许老年人通过使用代金券获得满足自身需求的社区照料服务,政府通过家庭经济情况调查以评估代金券持有人的家庭收入并确定共同支付水平。

1.2.3 公众期望行业观察者认为,在他们年老并且需要机构养老时,加拿大政府应提供照料服务。大多数长期护理服务由家庭成员或非正式照顾者提供。政府通过输入海外照顾者和对照顾者给予税务抵免政策保障非正式照顾者,使其提供长期护理服务。

日本社会的期望是子女,尤其是女性家庭成员负责照料年长的父母。成年人数量的减少和参加工作妇女数量的增加促使日本政府引入长期护理保险,但受政府财务的影响,老年人获得的服务与所需的服务差别较大。

大多数美国人在作为照顾提供者、照顾接受者或照顾财务提供人等长期护理角色方面有相关经验,但年满40岁的人士较少在未来为家庭或朋友提供照顾服务做好准备,具有长期护理个人经历的人更多地考虑长期护理的规划,而不是在老年时对家庭的依赖。与医疗保险类似,美国人认为长期护理能够改善生活质量,并积极支持政府管理的长期护理保险计划。

研究显示,尽管我国香港老年人的健康状态和“生活自理能力”并不优于发达国家[19],但机构养老率却远高于发达国家,其过度依赖长期护理服务的公共资金,并且公共安老院提供的服务优于私人安老院。

2 不同国家长期护理服务规划的特点和经验

2.1 政府在提供长期护理服务中的主导作用

尽管大部分国家和地区有强大的私立机构,但政府仍然有相当重要的职责,政府认识到长期护理对于中等收入的老年人是非常昂贵的,并且有必要向贫困人口提供支持[20-21],积极干预市场盲目导向引起的长期护理服务体系不均衡发展。

2.2 有明确的养老构想和方向,构建方法系统

政府制定老年护理服务政策的首要目标是实现“原居养老”。认识到长期护理需求者的复杂性,尽力构建社会照料和医疗保健之间的融合,注重长期护理的连续性。长期护理服务面向普通人群是不现实的,优先向目标受益人、经济困难的老年人和机能受损人士提供服务可行性较好,后续阶段根据不同的标准增加覆盖范围。采用有效的长期护理评估标准,综合评估老年人的护理需求,并为其提供长期护理服务。

2.3 寻求养老的财务可持续性

上述研究的国家或地区均努力建立长期护理服务可持续的财务机制,达到政府和个人责任的平衡[22]。通过多样化的融资渠道和成本控制措施实现经济可持续性,包括融资模式的使用和长期护理服务的定价。

2.4 保证长期护理质量

为保证长期护理服务的质量,所研究的国家或地区均对长期护理质量有相关规定,包括长期护理设施建设和运营的各项规定。公共资金占长期护理支出的大部分,政府可通过服务合同和长期护理项目拨款来促进护理质量的改善。

2.5 发展养老的伙伴关系,吸引和保留长期护理服务人员

上述国家或地区均通过正式或非正式的方式支持长期护理照顾者,以减轻他们的压力,增加对长期护理服务需求者服务的方式,邀请私人机构参与提供长期护理服务建设和经营,全面发展长期护理的伙伴关系。在增加收入、提供培训和提升机会等常规方法基础上,制定更多的措施培养和保留长期护理劳动力。

3 我国老年护理服务存在的问题及启示

3.1 我国老年护理服务存在的问题

随着人口政策和老龄化引起的家庭结构变化,使得对于社会化护理体系的需求增大,由老年人的亲属义务完成的家庭养老和护理方式难以为继,尤其是广大的农村地区,传统家庭模式难以提供专业护理。我国政府已做出较明确的规划,鼓励私人资本介入,并澄清政府在其中的职能,但一些地方政府实施积极性低、不到位,社会参与兴趣低。护理费用的支付一般由政府和养老服务提供商的承担,政府承担的比例受经济发展和人口老龄化程度影响较大,民办私营养老机构生存难,提供的照料质量差,缺乏对老年护理服务评估的标准。

3.2 对我国老年护理服务的启示

3.2.1 长期护理服务提供侧重有护理需求的老年人吸收其他国家或地区“家庭、社区和养老院”服务的良好做法,并设计提供给有长期护理需求(LTC)的老年人。长期护理与普通老年服务不同,服务对象差异对于养老政策规划、服务经营、私人投资和公众期待管理显得非常重要。政府应确保家庭、社区和养老院照料的连续性,并确保在连续的基础上提供合适的服务。

3.2.2 整合资源,建立老年人长期照护体系老年人医疗保健和长期照护体系可从以下几个方面考虑。老年人的急性医疗需求主要由医疗机构提供,包括二级、三级医院和社区卫生服务中心;慢性医疗需求主要由老年护理或康复机构提供;而对于非急性的慢性医疗需求的老年人的长期照护,也需要区分为技术性护理和非技术性护理,技术性护理可以由家庭病床、居家护理和期间照护机构提供,这些机构的服务人员需要经过医疗护理技术的培训,并和医疗机构之间保持信息的畅通;非技术性护理可由养老机构、家政服务和日间托老机构提供,而大部分养老院主要提供赡养服务。在资源整合时,需要卫生系统和民政以及其他养老服务机构的密切合作,并建立信息共享制度,真正使老年人老有所养、老有所医。

3.2.3 多渠道筹资,合理配置卫生资源在目前的国情下,可由商业保险公司根据当地的收入水平、老年人的疾病和护理特点,推出商业性的老年护理保险产品。政府对这类保险业务应给予税收上的减免,对相关的护理产业在市场准入和业务开办等方面给予必要的便利和扶持。从长远看,老年护理保险的保险费应由政府、企业和个人共同负担,可择机推出政府补贴的老年护理保险。老年护理院可以以区域卫生规划为契机,对区域内的老年医疗机构进行重新调整、布局,形成联系紧密的一个老年区域医疗服务网络,实现医院、护理院、家庭病床和养老院等多机构的老年人合理流动,推进多层次的老年医疗护理服务,以防止卫生资源由于配置不合理导致浪费现象的发生。

3.2.4 建立健全老年养老需求评估制度建立独立的考核监督指标体系;建立合理的老年养老需求评估制度;组建第三方“老年康复质量评估机构”。

3.2.5 多层次培养老年护理人才医科院校目前在护理课程设置和教学内容上还没有充分考虑人口老龄化带来的护理需求的变化,这是极需解决的问题。可在各级护理院校中开设高职、本科甚至是硕士层次的老年护理学课程教学,课程内容可包括老年基础医学、老年临床医学、老年心理、老年护理等,以使老年护理专门人才的培养专业化;还可开设一些短期的培训班,培训老年护理员、志愿者、家庭照料者、家政服务人员等;制定老年护理人员有关培训和管理制度,规范他们的护理行为,保证护理质量;制定相应政策,提高护理人员的社会地位,稳定护理人员队伍。

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