妊娠相关可逆性后部脑病综合征36例临床分析

阳柏凤， 文延斌， 刘运海， 曹红桂， 雷 达， 李 静

可逆性后部脑病综合征(posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES)是一组由多种因素引起的以神经系统异常为主要表现的临床影像综合征，临床表现有头痛、恶心/呕吐、癫痫发作、意识障碍、视力下降等，影像学表现为大脑后部为主的皮质和皮质下血管源性水肿[1,2]。PRES的诱因包括高血压、子痫前期、子痫、肾衰竭、脓毒血症、自身免疫性疾病、使用免疫抑制剂等[3]。

子痫前期是指妊娠20 w以后出现新发高血压及尿蛋白增高(≥0.3 g/24 h)。子痫是指子痫前期的孕妇出现的不能用其他原因解释的抽搐或癫痫发作。子痫或子痫前期的妇女均可能出现神经系统并发症，包括PRES。2013年，一项来自美国的回顾性研究发现，几乎所有(46/47)行头部影像学检查的子痫患者有类似PRES的临床及影像学特点[4]，提示PRES可能是子痫的核心病理生理机制之一。然而有趣的是，随后有研究发现仅有约一半已行头部影像学检查的子痫患者最终确诊为PRES[5,6]。也有研究发现，不同的发病诱因引起的PRES有相对差异磁共振表现。与单纯高血压引起的颅内出血相比，子痫前期或子痫相关的PRES所致颅内出血更容易累及基底节区[7,8]，目前子痫患者中PRES的发病情况及临床影像学特点仍不十分明确。本研究认真总结了本院收治的妊娠相关PRES患者的临床及影像学特点，并对比国外文献，拟在中国汉族人群中首次探讨PRES在子痫中的发病情况及临床影像学特征，以期提高对妊娠相关PRES的认识，指导临床治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象 在湘雅医院病历库中检索2010年1月-2016年6月神经内科和妇产科收治的所有子痫前期、子痫及PRES患者，从中筛选出妊娠相关PRES患者，共计36例。PRES的诊断标准[9,10]：(1)有典型临床表现，包括有头痛、恶心呕吐、癫痫发作、意识障碍、视力下降或局灶性神经缺损症状；(2)影像学表现为可逆性大脑后部为主的皮质和皮质下血管源性水肿，或者在脑出血周围水肿以外的至少一个地方出现血管源性水肿[8]；(3)临床症状和/或影像学表现具有可逆性。纳入标准：(1)妊娠期及产后6 w内；(2)诊断为子痫、子痫前期和PRES；(3)发病后96 h内进行头部影像学(MRI或CT)检查。 排除标准：(1)没有怀孕或产后超过6 w；(2)既往有癫痫病史；(3)PRES由其他诱发因素所致。子痫或子痫前期诊断标准参照高等医学药院校统编教材《妇产科学》第7版。

1.2 研究方法 采用回顾性分析方法，对本组病例的临床特点、影像学资料、诊治经过进行分析。本研究的影像学检查包括头部CT(n=30)、头部MRI(n=36)，MRI对比增强(n=31)，DWI(n=30)，MRA(n=18)，MRV(n=25)。头部MRI检查均包括横断面T1WI、T2WI、FLAIR检查，所有序列层厚、层距分别为5 mm、1.0 mm，视野24 cm×24 cm。所有头部影像学资料经2名有经验的神经影像医师进行分析。

2 结 果

2.1 一般资料 本研究最初筛选出90例已行影像检查的拟诊为PRES患者(包括28例子痫、59例子痫前期及3例无高血压的PRES)，其中26例子痫(92%)和7例子痫前期(12%)患者最终被确诊为PRES，加上3例既往无高血压的PRES患者，本研究最终纳入了36例确诊的妊娠相关PRES。发病时的平均年龄是16～41(26.5±6.40)岁，产后PRES的中位发病时间是在产后第3天(0～26 d)。

2.2 临床特点 妊娠相关PRES患者中，最常见的临床表现是头痛(n=29,81%)，其次依次为癫痫发作(n=26，73%)、意识状态改变(n=19，57%)、恶心呕吐(n=16，47%)、视物模糊(n=12，33%)及轻偏瘫(n=4，11%)。常见的并发症包括血小板减少(n=9，25%)、肺部感染(n=9，25%)、贫血(n=7，19%)、发热(n=6，17%)、急性肾衰竭(n=3，8%)、HELLP综合征(n=2，6%)及弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)(n=1，3%)。D-二聚体升高(定义为>0.5 g/L)可见于22例患者 (73%)，平均值为(2.5±1.7)g/L。本组共有17例患者做了腰穿检查，其中8例(47%)有颅内压升高(定义为>180 mmH2O)。脑脊液常规、生化检查大部分正常，仅有1例患者白细胞升高，3例患者蛋白升高(临床资料见表1)。临床转归方面，大部分患者通过及时终止妊娠、硫酸镁解痉、迅速控制血压及控制癫痫发作，临床症状在数天至2 w内缓解。电话随访2 m～5 y，大部分患者愈后良好，仅有4例患者出现视物模糊或局灶性神经缺损等后遗症，另有1例出现DIC的患者最终死亡。

2.3 影像学特点 头部磁共振检查发现，本组患者受累部位以顶枕叶是最常见的(n=33,92%)(见图1)，其他不典型的累及部位包括额叶(n=26,72%)、颞叶(n=24,67%)、基底节(n=18,50%)、小脑(n=17,47%)、脑干(n=5,14%)和丘脑(n=3,8%)。值得注意的是，3例缺乏顶枕叶病灶的患者都有双侧基底节对称性病变(见图2)，其中1例还有脑干受累。34例(94%)有皮质下受累，8例(22%)有皮质受累。本组患者的病灶形态常不规则，呈局灶斑片样，部分融合呈大片样，一般在T1WI上呈等或略低信号，T2WI、FLAIR呈高信号，DWI呈稍高或等信号，ADC呈高信号，提示病变主要为血管源性水肿。10例(33%)患者DWI上出现病灶中心点状高信号(即弥散受限)，6例(16%)患者MRI增强扫描可见强化病灶，包括轻微的点状强化(n=4)(见图2)、线样强化(n=1)、及软脑膜强化(n=1)(影像学资料见表2)。头部CT共发现7例(19%)患者有颅内出血：5例脑实质内出血，1例硬膜下出血，1例蛛网膜下腔出血。脑实质内出血的患者，其出血多位于脑实质水肿旁且出血量较小，无占位效应，其中4例呈多灶性出血，仅1例表现为右侧基底节区巨大血肿且有明显占位效应(见图3)。硬膜下出血的患者表现为迟发性硬膜下出血，发病当时并未发现出血灶，在后续复查时才出现。36例妊娠相关PRES的患者中，共有30例患者在住院期间做了头部影像学复查，中位复查时间为9 d(2～41 d)。结果发现，28例(94%)患者水肿病灶大部分或明显消退，1例患者没有明显的变化(可能由于间隔时间仅2 d)，1例患者出现迟发性出血。

表1 妊娠相关PRES患者的临床资料

表2 妊娠相关PRES患者的影像学资料

3 讨 论

本研究首次在汉族人群中证实，大部分子痫患者通过进一步影像学检查及临床追踪，可最终确诊为PRES，提示PRES是子痫重要的神经系统并发症，建议妇产科住院的子痫患者严格控制血压，积极预防PRES的发生。当子痫或子痫前期患者出现头痛、癫痫发作、意识状态改变、恶心呕吐、视物模糊等神经系统症状或体征时，应高度警惕PRES。

子痫或子痫前期引起的PRES确切发病机制至今仍不完全清楚，目前主要有两种观点：脑血管自身调节功能障碍学说和内皮细胞损伤学说[11]。本组大部分的妊娠相关的PRES患者出现血压增高，若高血压超过了脑内毛细血管床的负荷能力，会引起血管舒张而出现血管源性脑水肿，故支持脑血管自身调节功能障碍学说。PRES也可以出现在血压正常的患者，因此学术界也有人认为内皮细胞损伤学说是妊娠相关PRES的基本机制。受损的内皮细胞可合成和分泌多种细胞因子及趋化因子，从而破坏血管内皮细胞的完整性，出现血管源性脑水肿，严重时进展为细胞毒性水肿。事实上，妊娠相关PRES出现细胞毒性脑水肿的比例可以达到22%～33%[12,13]。本研究，我们发现16%的患者出现了对比强化，这也反映了这些患者的血脑屏障被破坏。

值得注意的是，妊娠相关PRES常发生于脑部的多个部位，而不仅仅局限于顶枕叶，近一半的患者累及基底节或小脑等不典型部位。多项研究表明，妊娠相关PRES累及基底节的几率达33%～60%，远高于其他因素所致的PRES[2,14]。此外，我们发现19%的患者检出了颅内出血，既往文献报道子痫或子痫前期相关PRES的颅内出血发生率为12.5%～25%[8,15]，高于单独的高血压病引起的PRES(5.9%～10.4%)[7,8]。我们推测，这可能与妊娠相关PRES更容易出现内皮细胞损伤有关。急性脑梗死、CVST及脑炎等疾病也好发于妊娠期及产褥期，可以出现类似PRES的临床表现，因此鉴别难度较大，但其治疗存在较大差异。比如，PRES需要积极的降压治疗(收缩压迅速控制到140 mmHg以下)，然而急性脑梗死患者发病初期轻中度的高血压是允许的，且降压速度不宜过快。当CVST不能排除时，使用抗栓治疗可能增加PRES相关的出血风险。因此，临床上我们应尽早行头部磁共振(包括DWI、MRA和MRV)以排除脑梗死及CVST。另外，腰穿检查对于排除颅内感染和炎症性疾病是必不可少的，近半数PRES在发病早期可因脑组织广泛肿胀而出现颅内压升高，但是脑脊液常规和生化检查绝大部分为正常。在临床治疗方面，合理控制血压能防止血管源性水肿转变为细胞毒性脑水肿，减少随后的永久性神经功能缺损。但突然的血压下降可能对子宫胎盘灌注和胎儿状态产生不利影响，因此降血压必须兼顾母体血压和胎儿检测。

本研究也存在一定缺陷，比如，由于临床医生并没有统一的方案或指南作参考，因此往往只选择那些临床症状严重或持久的患者行头部影像学检查，而症状较轻的子痫或子痫前期患者则无法纳入本研究。因此，未来还需要开展更多的前瞻性研究来实现早期预警、早期识别、规范治疗和预后判断。

[1]Hinchey J,Chaves C,Appignani B,et al.A reversible posterior leukoencephalopathy synd-rome[J].N Engl J Med,1996,334(8):494-500.

[2]赵振宇，韩红星，孙贞超，等.子痫前期或子痫致可逆性后部脑病综合征的临床及影像学分析[J].中华神经科杂志,2012,45(4):254-258.

[3]Fugate JE,Rabinstein AA.Posterior reverse-ble encephalopathy syndrome:clinical and radiological manifestations,pathophysiology,and outstanding questions[J].Lancet Neurol,2015,14(9):914-925.

[4]Brewer J,Owens MY,Wallace K,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome in 46 of 47 patients with eclampsia[J].Am J Obstet Gynecol,2013,208(6):461-468.

[5]Hossain N,Khan N,Panhwar N,et al.Clinical spectrum of posterior reversible encepha-lopathy syndrome (PRES) in patients with eclampsia[J].Pak J Med Sci,2015,31(5):1121-1123.

[6]Fisher N,Saraf S,Egbert N,et al.Clinical correlates of posterior reversible encepha-lopathy syndrome in pregnancy[J].J Clin Hy-pertens (Greenwich),2016,18(6):522-527.

[7]Hefzy HM,Bartynski WS,Boardman JF,et al.Hemorrhage in posterior reversible ence-halopathy syndrome:imaging and clinical features[J].AJNR Am J Neuroradiol,2009,30(7):1371-1379.

[8]Sharma A,Whitesell RT,Moran KJ.Imag-ing pattern of intracranial hemorrhage in the setting of posterior reversible encephalopathy syndrome[J].Neuroradiology,2010,52(10):855-863.

[9]Mckinney AM,Short J,Truwit CL,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome incidence of atypical regions of involvement and imaging findings[J].AJR Am J Roentgenol,2007,189(4):904-912.

[10]Hinchey J,Chaves C,Appignani B,et al.A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome[J].N Engl J Med,1996,334(8):494-500.

[11]文延斌,阳柏凤,杨晓苏,等.酷似颅内静脉窦血栓形成的产后可逆性后部脑病综合征4例临床分析[J].中华神经科杂志,2014,47(3):177-181.

[12]Zeeman GG,Fleckenstein JL,Twickler DM,et al.Cerebral infarction in eclampsia[J].Am J Obstet Gynecol,2004,190(3):714-720.

[13]Loureiro R,Leite CC,Kahhale S,et al.Diffusion imaging may predict reversible brain lesions in eclampsia and severe preeclampsia:initial experience[J].Am J Obstet Gynecol,2003,189(5):1350-1355.

[14]Mueller-Mang C,Mang T,Pirker A,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome:do predisposing risk factors make a difference in MRI appearanc[J].Neuroradiology,2009,51(6):373-383.

[15]Liman TG,Bohner G,Heuschmann PU,et al.The clinical and radiological spectrum of posterior reversible encephalopathy syndrome:the retrospective Berlin PRES study[J].J Neurol,2012,259(1):155-164.

发病当天头部CT提示双侧额顶枕叶广泛的低密度(水肿)病灶，右侧枕叶出现小血肿(A)；患者产后第2天出现抽搐，第3天头部磁共振Flair像证实双侧额顶枕叶水肿并右枕叶小血肿(B～C)；发病17 d影像学复查提示原水肿病灶基本消散，原血肿大部分吸收(D～F)

图1 30岁的子痫前期患者影像学资料

患者产后第3天出现抽搐，头部磁共振Flair像提示双侧基底节对称性高信号病灶(A)，该病灶存在两种弥散类型：双侧尾状核对称性的细胞毒性脑水肿(DWI高信号，ADC低信号)，周围区域的血管源性脑水肿(DWI等信号或稍高信号，ADC高信号)(B～C)； T1WI对比增强提示双侧尾状核对称性点状强化(D)

图2 28岁的既往正常妊娠妇女头部影像学资料

患者术后出现昏睡，头部CT示右侧基底节区脑出血，左侧基底节区低密度灶(A)。头部MRI示右侧基底节区脑出血；Flair像示左侧基底节区高信号(B)。DWI像示病灶中央高信号(箭头所示)，周围等信号(C)。提示细胞毒性脑水肿和血管炎性脑水肿并存。Flair像示双侧颞叶及右侧枕叶高信号，以血管源性水肿为主(D)。MRA示双侧颈内动脉末段、双侧大脑前中后动脉起始部管径粗细不均(E)。发病第8天复查CT示出血较前吸收，原水肿区域明显缩小(F)

图3 25岁急诊剖宫产妇女的头部影像学资料