抗氧化药物添加治疗急性脑梗死合并2型糖尿病的疗效观察

范勤毅， 干 静， 王晓蓉， 李 琳， 张 煜， 刘振国

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)是严重威胁人类生命健康的高风险疾病，也是2型糖尿病(T2DM)患者常见的并发症。脑梗死合并糖尿病高致死率、致残率及复发率给患者、家庭及社会带来沉重负担[1]。因此寻找新的治疗措施，改善患者预后、提高生活质量非常必要。糖尿病患者极易发生脑梗死[2]，脑梗死患者脑内存在氧化应激，进一步加重糖代谢紊乱[3]，形成恶性循环。目前国际上对糖尿病如何促进和加重缺血性卒中的机制研究已经成为热点，尤其是抗氧化已成为糖尿病及其并发症新的治疗手段[4,5]。α-硫辛酸是强力抗氧化剂，在动物实验中对脑缺血疗效相对比较确切[6,7]，但对其临床研究并不深入，更缺乏相应的机制研究[8～10]。本研究以急性脑梗死合并2型糖尿病患者为研究对象，选用α-硫辛酸为抗氧化治疗药物进行添加治疗，旨在探索α-硫辛酸添加治疗的临床疗效及对氧化应激水平的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2014年9月-2015年6月上海交通大学医学院附属新华医院神经内科住院的急性脑梗死患者，符合：(1)年龄40岁～80岁；(2)符合2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南脑梗死诊断标准[11]，必须有头部CT或MRI证实，且发病在48 h内；(3)2型糖尿病的诊断均符合1999年WHO糖尿病的诊断标准[12]。有严重的心脏、肺、肝、肾功能和其他系统合并症；急慢性感染性疾病、自身免疫性疾病病史者排除。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 试验分组 将急性脑梗死合并糖尿病的患者(64例)按随机数字表法随机分为常规治疗组(control group)(32例)和添加治疗组(additive treatment group)(32例)。常规治疗包括抗血小板聚集药物(拜阿司匹林100 mg，qN，拜耳公司)、降血脂稳定斑块(瑞舒伐他汀10 mg，qN，阿斯利康制药有限公司)、控制血糖，根据患者血压水平控制血压治疗。添加治疗是指在常规治疗基础上添加α-硫辛酸注射液[奥力宝，卫材(中国)药业有限公司]600 mg加入0.9%氯化钠溶液250 ml静脉滴注，一次/d，共14 d。

1.2.2 评估指标 在入组时两组患者均进行临床神经功能评估：美国国立卫生院神经功能缺损评分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)，改良Rankin评分(modified Rankin Scale，mRS)；空腹检测空腹血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白；高敏C反应蛋白(hs-CRP)、IL-1β、IL-6、TNF-α进行外周血糖脂代谢及炎性因子评估；8-羟基脱氧鸟苷酸(8-OHDG)、丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)进行机体氧化应激水平评估。在治疗14 d后进行NIHSS评分和以上血液指标检测。发病12 d进行mRS评分和日常生活活动能力(Activities of Daily Living，ADL)评分。治疗期间出现恶心、腹部不适、皮疹及精神症状等不良反应且实验室检查显示血清肝功能、肾功能水平升高者停药。

最终入组急性脑梗死合并2型糖尿病64例，其中男性29例，女性35例，平均年龄(68.78±7.72)岁。其中原有2型糖尿病50例，新诊断14例。所有患者均完成了12 w随访，无患者退出治疗，没有病例脱落。

1.2.3 血液检测 对受检者行外周静脉取血5 ml，样本在室温下凝集4～6 h，经离心(2000转，20 min)分离血清，将血清分别放入1.5 ml的Eppendorf管中，置于-80 ℃冰箱冻存备用。采用双抗体夹心酶联免疫吸附测定法(enzyme linked immunosorbentassay，ELISA)测定血清8-OHDG、MDA、SOD、IL-1、IL-6、TNF-α。8-OHDG、MDA、SOD ELISA试剂盒均购于美国Cell Biolabs公司。IL-1β、IL-6、TNF-α ELISA试剂盒均购于上海酶联生物有限公司。外周静脉取血5 ml，采用日本日立公司HITACHI7600全自动生化分析仪测定空腹血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、hs-CRP。

2 结 果

2.1 常规治疗组和添加治疗组治疗基线比较 将合并糖尿病的脑梗死患者按随机数字表法分为常规治疗组和添加治疗组。各组32例，两组在性别、年龄构成、入组时血糖、血脂水平等基线情况均无统计学差异(P值均>0.05)，两组具有可比性(见表1)。

2.2 常规治疗组和添加治疗组神经功能评估的比较 两组治疗前NIHSS、mRS评分相比较均无统计学差异(P>0.05)；治疗14 d时，两组NIHSS评分：常规治疗组为(2.97±0.69)分;添加治疗组为(2.53±0.98)分，治疗后均分别低于治疗前，有统计学差异(P<0.05)。两组治疗前后NIHSS评分差值分别为常规治疗组(1.56±0.50)分和添加治疗组(1.94±0.56)分，差值有统计学差异(t=2.803，P=0.007)。表明治疗14 d后NIHSS评分总体均有改善，但在添加治疗组较常规治疗组有改善更明显(见表2)。发病12 w评估mRS评分和ADL评分，两组mRS评分均低于治疗前，分别为常规治疗组(1.97±0.74)分;添加治疗组(2.13±0.98)分，有统计学差异(P<0.05)。两组治疗前后mRS评分差值分别为常规治疗组(0.81±0.47)分和添加治疗组(1.09±0.59)分，差值有统计学差异(t=2.112，P=0.039)。发病12 w时，添加治疗组ADL评分(82.50±6.72)分，明显高于常规治疗组(65.31±8.61)分，差异有统计学意义(t=8.903，P=0.000)。以上结果表明添加治疗组对神经功能缺损的改善程度和对日常生活能力的提高较常规治疗组有优势。

2.3 常规治疗组和添加治疗组对氧化应激指标影响的比较 治疗前两组血清8-OHDG、MDA、SOD指标比较均无统计学差异。在治疗14 d后，加用α-硫辛酸的添加治疗组8-OHDG、MDA水平较常规治疗组明显下降，有统计学意义(t值分别为-2.146和-2.536，P值分别为0.036和0.014)(见表3)；经过14 d治疗，在常规治疗组和添加治疗组8-OHDG的差值分别为(0.035±0.013)pg/ml和(0.111±0.169)pg/ml；MDA 的差值分别为(0.942±0.193)nmol/L和(1.396±0.375)nmol/L；SOD的差值分别为(10.133±2.932)U/ml和(12.587±3.885)U/ml，3项指标在两组相应差值均有统计学意义(t值分别为2.532、6.095、2.852;P值分别为0.014、0.000、0.006)(见图1)。结果提示添加治疗组在治疗14 d时体内代表氧化应激水平的指标较常规治疗组有明显改善。

2.4 常规治疗组和添加治疗组对炎症因子指标影响的比较 入院48 h内进行采血检测血清hs-CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平，在常规治疗组和添加治疗组之间均无明显统计学差异(P>0.05)。经过14 d的治疗，添加治疗组hs-CRP水平较之前明显下降，由(13.36±4.49)mg/L降至(4.55±4.57)mg/L，有统计学差异(t=-7.774，P=0.000)；较常规治疗组治疗后也明显降低(t=-2.718，P=0.008)；常规治疗组患者hs-CRP水平较入组时也有下降，为(7.30±3.42)mg/L。两组相比，添加治疗组hs-CRP水平治疗前后下降更明显，差值为(8.80±1.47)mg/L，常规治疗组治疗前后差值为(4.83±1.30)mg/L，有统计学差异(t=11.459，P=0.000)。添加治疗组血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平在治疗14 d也均较之前明显下降，分别为(71.94±14.00)ng/L、(3.83±2.40)ng/L、(25.69±18.77)ng/L。治疗前后，常规治疗组和添加治疗组血清IL-1β差值分别为(16.18±4.25)ng/L和(31.63±4.34)ng/L；血清IL-6差值分别为(3.21±0.87)ng/L和(5.54±0.86)ng/L；血清TNF-α差值分别为(12.96±4.61)ng/L和(31.47±9.04)ng/L。3项指标在两组相应差值均有统计学意义(t值分别为14.389、10.747、10.316;P值分别为0.000、0.000、0.000)(见表4)。结果提示添加治疗组在治疗14 d时体内代表炎性因子水平的指标较常规治疗组有明显改善。

表1 常规治疗组和添加治疗组治疗基线比较

表2 治疗前后两组NIHSS、mRS/ADL评分的比较

与常规治疗组发病48 h比较*P<0.05;与添加治疗组发病48 h比较#P<0.05;与常规治疗组治疗14 d比较ΔP<0.05;与常规治疗组发病12 w比较**P<0.05

表3 治疗前后两组血清8-OHDG、MDA、SOD指标的比较

与常规治疗组治疗14 d比较*P<0.05

表4 治疗前后两组血清hs-CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平指标的比较

与常规治疗组比较*P<0.05

与常规治疗组比较*P<0.05

图1 两组患者治疗前后血清8-OHDG、MDA、SOD指标水平变化差值的比较

3 讨 论

氧化应激是脑缺血及缺血后再灌注损伤的主要病理机制之一，也是糖尿病及其并发症的共同机制。大脑是一个需氧量极高的器官，特别容易因氧化应激而受损，氧化应激在急性脑梗死合并2型糖尿病的发病中扮演重要角色，因此抗氧化治疗是否能成为一种新的治疗手段备受关注。α-硫辛酸是目前所有抗氧化剂中功能最多且作用活性最强的一种，可抑制糖基化终末产物，强效清除氧自由基和活性氧簇，再生体内其他抗氧化剂，减少细胞内外线粒体的氧化反应种类；还能使内源性的抗氧剂恢复抗氧化能力，被称为“万能抗氧化剂”[13],在预防和延缓糖尿病并发症的发生发展上日益受到重视。但其抗氧化作用在脑血管病治疗中是否同样能使患者获益，目前尚缺乏有效的实验证据。α-硫辛酸兼具脂溶性和水溶性，可以透过血脑屏障进入脑内发挥作用[8,9]，这一特性使得其应用于脑血管疾病的治疗更为可能。Manolescu等研究提示α-硫辛酸复合物可增高血液中对氧磷酶-1(paraoxonase,PON-1)活性，减轻氧化应激反应，减少血液中IL-1α和IL-6水平[14]。但该研究使用的是硫辛酸复合物口服，应用于卒中后康复期患者，病例数不多，且没有神经功能评估的比较结果。国内有部分研究表明硫辛酸治疗2型糖尿病合并急性脑梗死有较好疗效[8～10]，但仅限于治疗前后NIHSS评分变化的临床观察，对其机制无进一步阐释。

本研究在急性脑梗死合并2型糖尿病患者常规治疗上添加α-硫辛酸，观察添加治疗对神经功能缺损症状、炎性因子和体内氧化应激水平的影响。结果提示急性脑梗死合并2型糖尿病患者在常规治疗基础上给予α-硫辛酸添加治疗，能有效降低NIHSS评分和mRS评分，提高ADL评分，改善患者功能，提高日常生活能力，对急性脑梗死合并2型糖尿病有较好疗效，与文献报道一致[6～9]。在治疗14 d后，α-硫辛酸添加治疗组较常规治疗组更有效的降低了炎性指标hs-CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平，表明α-硫辛酸添加治疗具有一定的抗炎作用。合并2型糖尿病的急性脑梗死患者存在更明显的炎性反应，抗炎性抗氧化治疗对于伴有高血糖人群发生心脑血管事件十分重要[1,15]。hs-CRP是临床上最常用敏感的炎性标志物之一，是急性缺血性脑卒中代表氧化应激和炎性反应的重要指标，它可与脂蛋白结合，激活补体系统，产生大量炎性介质，释放氧自由基，造成血管内膜损伤，添加治疗组血清hs-CRP下降明显，尤其是下降幅度较常规治疗组明显增大，IL-1β、IL-6和TNF-α等炎性因子在添加治疗组的下降幅度也很明显，表明α-硫辛酸可能具有减轻炎症反应、降低氧化应激的作用。

8-OHDG、MDA和SOD是反映体内氧化应激水平最常采用的测定指标[1]。治疗14 d后，α-硫辛酸添加治疗组较常规治疗组能更有效降低8-OHDG、MDA水平，两组中该3项指标差值均有明显统计学意义，表明α-硫辛酸能有效抑制氧化应激反应。α-硫辛酸可以通过与过渡金属络合，捕捉羟自由基、超氧自由基及过氧自由基，直接清除活性氧[16]，起到抗氧化作用。动物实验证实α-硫辛酸可明显减少脑梗死体积，使脑缺血再灌注后超氧化物歧化酶活力显著升高，对脑缺血再灌注引起的神经细胞凋亡起保护作用[6,7]。Connell BJ等发现使用α-硫辛酸预处理的SD大鼠发生脑缺血的面积减少[7]。Rocamonde B[17]等用硫辛酸治疗脑损伤的大鼠，发现硫辛酸可以刺激谷胱甘肽合成，减少细胞死亡，促进血管发生，减少胶质瘢痕形成，提示硫辛酸可以用于脑卒中后的抗氧化应激，保护神经治疗。

本研究提示对于急性脑梗死合并2型糖尿病患者，添加α-硫辛酸进行抗氧化治疗对其运动症状的改善、运动功能恢复、日常生活能力的提高以及体内炎症反应、氧化损伤水平的减轻均有较好的效果，对这类患者的临床治疗有一定指导意义。但本次临床研究为单中心研究，病例数不多，对于药物最佳剂量、疗程等问题仍需深入研究。此外，关于α-硫辛酸对血糖的影响本次研究并未深入，因为入组患者降血糖治疗并未统一应用胰岛素，无法在胰岛素用量相当的情况下进行科学的统计，这是本次研究的不足之处之一，可以在今后的研究中进一步探讨。

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