南宁市登革热诊断报告及时性及影响因素分析

郭泽强，林健燕，郭亮永

(1.广西壮族自治区南宁市疾病预防控制中心健康教育科 530023；2.广西壮族自治区南宁中心血站党政办 530003)

2008年起南宁市每年均有登革热病例报告，且2014年出现大规模的暴发流行[1]。疫情报告时限在传染病疫情控制工作中至关重要，疫情报告的及时与否在一定程度上影响了登革热疫情的控制处理[2]。通过分析2008年以来南宁市登革热患者从发病到报告的时间特点，寻找影响疫情报告的因素，为进一步加强疾病监测及早发现病例、及早报告、及早处理，避免登革热疫情扩散蔓延提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2008年1月至2016年6月南宁市网络报告的登革热病例信息及现场调查的流行病学个案资料。病例定义：依据《登革热诊断标准》(WS216-2008)对病例进行诊断和报告，分为疑似病例、临床诊断病例、确诊病例。输入病例指发病前15 d内到过有登革热流行的国家或地区，有蚊虫叮咬史的登革热病例[3]。本地感染病例指发病前15 d内未离开过本地区，或未到过有登革热疫情报告的地区，其感染地点属于本地[3]。

1.2方法 对登革热患者发病后初次就诊、诊断、填卡、报告各时间间隔特点进行分析，寻找影响间隔时间的原因。

1.3统计学处理 数据采用SPSS16.0软件进行统计分析，用构成比、频数分布、中位数等进行统计描述，用方差分析进行间隔时间差异的比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1患者基本情况 2008年1月至2016年6月南宁市共报告登革热患者789例，发病至就诊时间为0～17 d，中位数为5 d；就诊至诊断时间为0～7 d，中位数为1 d；发病至诊断时间为0～37 d，中位数为6 d；诊断至填写传染病报告卡时间为0～11 d，中位数为0 d；填写传染病报告卡至网络报告时间为0～1 d，中位数为1 d；发病至网络报告时间为0～37 d，中位数为6 d。

2.2发病至就诊和发病至诊断时间间隔的影响因素分析 对不同年份、不同病例来源、不同病例类型及病例的居住地、职业和年龄进行分析，寻找影响发病至就诊和发病至诊断时间间隔的可能影响因素。经方差分析后发现，发病至就诊、发病至诊断的时间间隔在不同年份之间均差异无统计学意义(P>0.05)，而在不同病例来源、不同病例类型及病例的居住地、职业和年龄之间均差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。对差异有统计学意义的影响因素进一步进行两两比较，结果发现：发病至就诊及发病至诊断间隔两个变量，在本地病例与境外输入病例间差异无统计学意义(P>0.05)，而这两类来源病例在这两个变量的时间间隔则明显短于国内其他地区输入病例(P<0.05)；发病至就诊及发病至诊断间隔两个变量，在确诊病例、临床诊断病例、疑似病例两两之间均差异有统计学意义(P<0.05)，间隔期由长至短依次均是临床诊断病例、确诊病例和疑似病例；发病至就诊及发病至诊断间隔两个变量，在市区、县乡、村庄之间均存在明显差异(P<0.05)，间隔期由长到短依次是村庄、县乡和市区；儿童的发病至就诊时间间隔均明显短于其他所有职业人群(P<0.05)，干部职员发病至就诊时间间隔均明显短于除儿童以外的其他职业人群(P<0.05)，而农民和民工的发病至就诊时间间隔则明显长于其他职业人群(P<0.05)；从职业上看，儿童的发病至诊断时间间隔明显短于干部职员、离退人员、农民或民工、商业服务人员、学生及其他人员(P<0.05)，家务及待业人员的发病至诊断时间间隔明显短于商业服务人员和农民或民工(P<0.05)；从年龄上看，发病至就诊及发病至诊断间隔两个变量均是10岁以下组明显短于其他年龄组(P<0.05)，而其他年龄组之间则差异无统计学意义(P<0.05)。

2.3不同类型医院登革热病例发病诊断及时性分析 789例登革热患者中，能在第1次就诊时正确诊断的占6.72%(53/789)，需要后续就诊时订正诊断的占93.28%(736/789)。根据医院的等级和类型分为省级三级医院、市级三级医院、市区二级及以下医院、县区二级及以下医院和传染病医院五种类型，这五类医院接诊的登革热患者分别为326例(41.32%)、71例(9.00%)、47例(5.96%)、35例(4.44%)、310例(39.29%)。所有病例在各医院均能在诊断当天完成传染病报告卡的填写，且填卡后均能在24 h内进行网络报告。然而，方差分析后显示不同类型医院在就诊至诊断、发病至诊断、发病至报告的时间间隔均差异有统计学意义(P<0.05)。进一步进行两两比较发现，县区二级及以下医院的就诊至诊断、发病至诊断、发病至报告的时间间隔均明显长于其他各类型医院(P<0.05)，而市区二级及以下医院的就诊至诊断、发病至诊断、发病至报告的时间间隔也明显长于省级和市区三级医院(P<0.05)，传染病医院的就诊至诊断的时间间隔则明显短于其他类型的医院(P<0.05)。各类型医院的就诊、诊断和报告的时间间隔，见表2。

表1 南宁市登革热病例发病后就诊报告时间间隔(d)

表2 不同类型医院登革热病例发病后诊断报告时间间隔[P50(P25～P75)，d]

a：P<0.05，与传染病医院比较；b：P<0.05，与省级、市级三级医院比较

3 讨 论

影响南宁市登革热病例诊断报告及时性的主要因素是发病至就诊和发病至诊断时间间隔。由于多年来南宁市登革热病例以境外输入性散发为主[4-5]，疾病控制机构对登革热的健康知识宣传弱化，居民对登革热疾病的认知有限，发病后常常当做普通感冒对待，不能及时就诊。同时，由于登革热早期临床症状不典型，临床体征与其他感染性疾病有重叠[6-7]，部分临床医生经验不足，不能及时诊断，导致报告迟滞。南宁市2008-2016年登革热发病至就诊和发病至诊断的时间间隔中位数分别为5、6 d，明显长于深圳市的3 d[8]和泉州市的4 d[9]，即南宁市有一半以上的患者就诊和诊断时已经过了病毒血症期。有研究表明登革热患者在发病前1 d 和发病后5 d内为病毒血症期，病毒血症期具有较强的传染性[10]。说明南宁市一半以上的登革热患者在传染性最强的时期没有得到诊断，失去了及时控制传染源和传播途径的最佳时间，成为社区传染源的风险较大。即使在2014年出现大规模暴发流行后，发病至就诊及发病至诊断的时间间隔仍然未得到明显缩短，尤其是乡村居民患者、农民和民工相对其他人群的就诊意识更差、诊断时间间隔更长，可能与乡村居民及农民工更少接触到登革热防治知识且健康保护意识较差有关，而这两类人群的居住地往往又是登革热传播媒介伊蚊密度相对较高的地区[11]。因此，在加强全面健康教育的同时，应着重加强对农村地区、城中村及建筑工地等重点场所和重点人群的教育，普及登革热防治知识，提高自我防护和及时就医意识。

南宁市各医疗机构的登革热病例报告时限均符合《传染病信息报告管理规范》的要求，但由于诊断不及时，导致发病至报告的时间间隔较长，中位数为6 d，明显长于深圳市的5 d[8]。所有报告的登革热病例中，只有6.72%能在第1次就诊时正确诊断，93.28%的病例需要后续就诊的订正诊断，且诊断能力由高到低依次为传染病医院、省级三级医院、市级三级医院、市区二级及以下医院和县区二级及以下医院。说明传染病医院对登革热诊治的敏感性较高，而其他医疗机构尤其是基层医疗机构对登革热的诊治知识掌握不够，易导致漏诊或误诊。因此，加强医务人员尤其是基层医务人员传染病流行病学相关知识及防治知识的培训，培养流行病学的诊治思维，注意疾病暴露史的询问，以提高早期发现和诊治患者的水平。同时，作者发现原始报告为确诊病例和临床诊断病例的发病至诊断时间间隔较原始报告为疑似病例的时间长，这与李意兰等[12]的研究结果一致，说明如果病例能以疑似病例报告，也能缩短发病至诊断时间间隔，能使介入疫情的时间提前，利于疫情的控制。提示在疾病流行季节，医务人员不应过于依赖实验室检查结果，对符合临床症状体征的病例及时作出疑似病例和临床诊断病例的诊断。

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