全胸腔镜下根治术与胸腔镜辅助小切口术对NSCLC患者外周血CTC细胞数量变化的影响*

林 赟，薛 洋，石 毅

四川省医学科学院·四川省人民医院(成都 610072)

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，随着我国工业化进程加快，大气污染问题日益严重，肺癌已成为我国恶性肿瘤死亡主要原因之一，对我国居民生命健康造成严重威胁[1]。根据肺癌病理组织学特点，肺癌可分为小细胞癌(SCLC)与非小细胞癌(NSCLC)两大类型，后者占所有肺癌的85%～88%，肿瘤细胞恶性程度较低[2]。目前NSCLC治疗主要以外科手术为主，可切除肿瘤病灶，达到临床治愈或为其他治疗创造有利条件。胸腔镜手术是临床常用胸部微创外科手术，主要包括全胸腔镜下根治术和胸腔镜辅助小切口术。随着胸腔镜技术发展，胸腔镜手术已成为治疗NSCLC的主要手术方法[3]。循环肿瘤细胞(CTC)是存在于外周血的肿瘤细胞的总称，在恶性肿瘤复发与转移中占有重要地位。本研究选取四川省医学科学院·四川省人民医院2016年1月至12月收治的50例NSCLC患者为研究对象，分别采用全胸腔镜下根治术与胸腔镜辅助小切口术，探讨两种术式对NSCLC患者外周血CTC细胞数量变化的影响及其与预后的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取四川省医学科学院·四川省人民医院2016年1月至12月收治的50例NSCLC患者为研究对象。纳入标准：1)符合《原发性肺癌诊疗规范》[4]，经手术病理学证实为NSCLC患者；2)肺癌TNM分期(IASLC2009)属ⅠA～ⅡB期；3)术前未接受新辅助放疗或化疗；4)经医院伦理委员会通过，患者或其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：1)合并严重心脑血管疾病；2)肝肾功能异常；3)合并其他恶性肿瘤；4)年龄<18岁或>75岁；5)病变累及多个肺叶；6)转移性病变。按手术方式分为全胸腔镜组和小切口组各25例，两组患者性别、年龄、病理类型、TNM分期、分化程度、肺叶切除部位等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 手术方法

全胸腔镜组采用全胸腔镜下根治术。患者取健侧卧位，非手术侧单肺通气，双腔气管插管与静脉复合麻醉成功后，取第4肋间腋前线约4 cm切口为主操作孔，取腋中线第6肋间约1.5 cm切口为观察孔，取腋后线第7肋间约2 cm为副操作孔。手术操作均通过电视监视屏完成，探查肿瘤部位、大小、范围等，用直线切割缝合器处理叶间裂、肺血管、支气管，常规行系统性清扫淋巴结。

小切口组采用胸腔镜辅助小切口术。患者取健侧卧位，非手术侧单肺通气，双腔气管插管与静脉复合麻醉成功后，取腋中线第6肋间约1.5 cm切口为观察孔，主操作孔根据肺叶切除部位选择，肺上叶切除选择第3肋间，肺中叶与肺下叶切除选择第4肋间，取6～10 cm切口，不切断肋骨，用小号撑开器将肋骨撑开2～3 cm，在胸腔镜辅助直视下完成手术。用直线切割缝合器处理叶间裂、肺血管、支气管，系统性淋巴结清扫范围同全胸腔镜组。

1.3 外周血CTC细胞检测

分别于术前2 d与术后2 d采集所有患者肘静脉血5 mL，置于含有抗凝剂的采血管中，送往实验室检测CTC。将血液样本去除血浆蛋白及脂类，加入红细胞裂解液，1 500转/min，离心5 min，吸除上清液。洗涤细胞后，加入白细胞分化抗原的磁珠溶液，进行免疫磁珠分选，分离白细胞后固定细胞。采用免疫荧光染色法鉴定CTC，记录CTC阳性细胞数，进行CTC阳性判定，以见到CTC为CTC阳性。红细胞裂解液、白细胞分化抗原的磁珠溶液、荧光免疫PCR试剂盒均购自日本Takara公司，Labofuge 300台式离心机购自德国贺利氏公司，E600荧光显微镜购自日本尼康公司。

1.4 观察指标

1)术中指标：记录手术时间、术中出血量与淋巴结清扫数目。2)术后指标：记录置管时间、疼痛评分与住院时间，采用视觉模拟评分(VAS)评估患者术后24 h疼痛症状。3)术后并发症：观察术后是否出现肺不张、肺感染、切口感染、肩关节活动障碍、心律失常等症状。4)对患者进行为期2年随访，统计肿瘤复发与转移情况。5)统计两组外周血CTC细胞数量与CTC阳性率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理。计数资料以率表示，组间比较采用2检验；正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料以中位数及四分位间距表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；相关分析采用Pearson相关分析。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 两组术中、术后指标比较

全胸腔镜组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目与小切口组比较差异无统计学意义(P>0.05)，置管时间、术后24 h疼痛评分、住院时间低于小切口组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

2.2 两组术后并发症、肿瘤复发与转移率比较

全胸腔镜组共发生2例术后并发症，包括1例肺不张、1例肩关节活动障碍。小切口组共发生4例术后并发症，包括1例肺不张、1例肺感染、2例肩关节活动障碍。两组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组在为期2年随访中共出现11例肿瘤复发，4例远处转移，两组肿瘤复发率与转移率比较差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组术后并发症、肿瘤复发、转移率比较[n(%)，n=25]

2.3 两组外周血CTC细胞数量与CTC阳性率比较

两组术后外周血CTC细胞数量较术前明显提高(P<0.05)，CTC阳性率与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。术前、术后组间外周血CTC细胞数量、CTC阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组外周血CTC细胞数量与CTC阳性率比较

注：与术前比较，*P<0.05

2.4 外周血CTC细胞数量与肿瘤复发转移的关系

NSCLC患者术后2 d外周血CTC细胞数量与随访2年内肿瘤复发转移呈正相关(rs=0.529，P<0.001)。

3 讨论

1910年瑞典医生Jacubaeu首次应用胸腔镜治疗肺结核。随着电视摄影技术发展与胸腔镜手术器械完善，胸腔镜手术在肺部疾病治疗中得到日益广泛应用[5-6]。近年来研究[7-8]显示，胸腔镜技术可提供良好照明与清晰术野，满足肺癌根治术与淋巴结清扫需要，手术近远期疗效均不逊于传统开胸手术。同时相较于传统开胸手术，胸腔镜手术具有手术创伤小、安全性高、切口美观、术后并发症少等优点，在早期肺癌治疗方面正逐步取代传统开胸手术。全胸腔镜下根治术与胸腔镜辅助下小切口术为目前肺癌主要胸腔镜术式，前者完全通过电视屏幕完成手术操作，后者则结合胸腔镜技术与肉眼直视，但二者手术中操作与淋巴结清扫范围基本相同。本研究显示，全胸腔镜下根治术手术时间略长于胸腔镜辅助小切口术，但差异无统计学意义。全胸腔镜下根治术中术者通过电视屏幕观察肺部二维图像，不同于肉眼直视下的三维立体结构，术者需较长时间学习掌握。随着术者胸腔镜手术熟练度提升，全胸腔镜下根治术手术时间将进一步缩短。本研究显示，全胸腔镜组置管时间、术后24 h疼痛评分、住院时间明显低于小切口组，主要是由于胸腔镜辅助下小切口术在手术中需撑开肋骨，牵拉肋间肌肉，损伤肌肉神经组织，可能给NSCLC患者带来一定术后疼痛症状；全胸腔镜下根治术胸部切口长度短于胸腔镜辅助下小切口术，对肋间肌肉牵拉、挤压作用小，NSCLC患者术后疼痛症状较轻，术后恢复快，有利于缩短置管时间与住院时间。

血液循环系统是实体肿瘤远处转移的重要途径。肿瘤细胞可因自发因素或诊疗操作脱落，经由淋巴与血液系统播散，进入外周血循环系统，引起恶性肿瘤复发与转移，与患者的生存预后紧密联系。相关研究[9-10]显示，肺癌根治性手术后肿瘤复发转移可能与肿瘤切除中肿瘤细胞进入血液循环系统相关。CTC最早由澳大利亚学者Ashworth发现，随着肿瘤研究深入与检查技术发展，CTC在恶性肿瘤诊断、疗效评估及预后判断方面的价值受到越来越多的重视。郭巧梅等[11]指出，NSCLC患者体内CTC细胞数量存在一定差异，可通过外周血CTC细胞数量变化判断患者复发转移等预后情况。何文杰等[12]发现，NSCLC患者表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂疗效与外周血CTC水平呈负相关，CTC低表达者具有更长无瘤生存期。本研究所用外周血CTC细胞富集与鉴定技术，分别为免疫磁珠分离法与免疫荧光法，结果显示，两组术后2 d外周血CTC细胞数量较术前2 d明显提高，可能是由于全胸腔镜下根治术与胸腔镜辅助小切口术在手术过程中挤压、牵拉肿瘤组织，促使肿瘤细胞被释放进入血液循环，导致术后外周血CTC细胞数量增多。另外本研究选取CTC检测时间为术后2 d，主要由于手术创伤短期内对NSCLC患者免疫机能有一定抑制作用，外周血CTC被抑制消灭的细胞数量减少，有助于外周血CTC细胞检出，而患者免疫机能恢复后CTC可能进入待激活的休眠状态，增加外周血CTC细胞检测难度。本研究对纳入患者进行为期2年随访，出现肿瘤复发或转移患者共15例，外周血CTC细胞数量与肿瘤复发转移的相关性分析结果发现，NSCLC患者术后2 d外周血CTC细胞数量与随访2年内肿瘤复发转移呈正相关，提示肿瘤细胞血源性播散可能是NSCLC患者预后不良的重要因素，外周血CTC细胞数量可作为NSCLC患者术后复发转移预后指标，有助于临床治疗方案的制定与调整。

综上所述，全胸腔镜下根治术与胸腔镜辅助小切口术均可导致NSCLC患者术后外周血CTC细胞数量增加。外周血CTC细胞数量越多，NSCLC患者预后越差。

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