透视与导航下经皮骶髂螺钉内固定治疗骨盆后环损伤的对比研究

陆声榆，陆俭军，谭海涛，甘 智，李 晓，秦 豪，陈家耀，何锦威

(广西贵港市人民医院创伤骨科，广西 贵港 537000)

随着我国经济和交通快速发展，骨盆骨折患者越来越多。骨盆骨折常伴有合并症和多发伤，严重骨盆骨折的死亡率从10%到高达50%，若得不到及时正确的诊断和治疗，将产生严重的并发症和后遗症。对于不稳定性骨盆骨折行早期内固定治疗可有效减少并发症，降低死亡率[1]。有文献研究表明：骨盆后环损伤复位的准确性及固定的可靠性与术后效果有密切关系[2]。近年来，微创螺钉内固定技术以时间短、创伤小、出血量少、并发症少、恢复快等优点，已被越来越多的骨科医生接受。2014年1月～2015年12月，我院采用 X线透视下或透视导航下微创经皮骶髂关节螺钉治疗19例骨盆后环损伤患者，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：在2014年1月～2015年12月期间我院收治的骨盆后环损伤患者中，选择骨折无明显移位或骨折有移位但易行闭合复位的患者19例，男10例，女9例；平均年龄 34.5岁。将其随机分成两组：A组采用X线透视下骶髂螺钉置入技术，共 9例 ；B组应用透视导航下骶髂螺钉置入技术，共10例。其中C1型8例，C2型10例，C3型1例。6例患者伴有其他部位损伤或骨折。3例患者为开放性骨折。5例患者合并骶丛神经损伤。所有患者均急诊行初步复苏，血流动力学不稳定患者行骨盆外固定。骨折纵向移位患者术前行骨牵引复位。常规拍骨盆X线片、CT三维重建图像，按骨折分型制定手术方案。所有患者均采用经皮7.3 mm自攻空心拉力螺钉。两组患者在性别、年龄、合并症及骨折类型等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1透视下骶髂螺钉置入技术：全身麻醉，患者平卧于可透视手术床，经髂前上棘与地面的垂线和沿股骨纵轴水平线交叉形成4个象限，进钉点位于后上象限内。于入点处做一长 1～2 cm的切口，钝性分离，直达髂骨。插入套筒，透视下钻入导针，经过髂骨、骶髂关节置入S1椎体。术中摄骨盆入口位、出口位及侧位图像。进针应缓慢，确保导针正确地经S1椎弓根置入S1骶骨体。针尖需达骶骨体中线。测深后再通过导针置入相应长度的空心拉力螺钉，缝合切口。一般一枚螺钉即可提供足够的机械强度来固定骶髂关节。对于后环损伤严重的患者，也可置入 2枚空心钉，以增加固定的可靠性。第 1枚空心钉置于S1的前上部，第 2枚空心钉置于 S1的中下部。空心钉经髂骨穿过骶髂关节进入S1椎体 。术中避免损伤 L5神经、髂血管、S1及S2神经根。

1.2.2透视导航下骶髂螺钉置入技术：术中采用Medtronic导航设备，包括影像工作站、空间定位装置、患者示踪器、C型臂机靶罩和手术操作导引器。首先行工具注册，再行图像采集。图像采集完成后，显示屏可同时显示多个位置的图像，通过虚拟图像模拟手术工具及进钉路线，以确定入点及进针方向。再通过套管按照显示屏上模拟路线置入导针，透视确定导针位置满意后，再置入适合长度的空心拉力螺钉。术中操作及注意事项同透视下螺钉置入技术。

1.3术后随访复查：患者术前、术后、术后6周、术后12周、术后6个月及术后12个月常规拍片。术后8～10周开始保护性部分负重活动。术后复查包括骨盆前后位、出口位、入口位X线片，判定骨折复位情况。

1.4统计学分析：术中记录每枚螺钉置入时间、手术时间及X线透视时间。应用SPSS11.0统计学软件处理数据，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

一般资料比较见表1。术中出血量为15～30 ml。术中无需输血者。19例患者术后获9～18个月(平均12.5个月 )随访。患者切口均一期愈合，无切口感染、医源性血管神经损伤等并发症发生。解剖复位(骨折无移位)7例 ，满意复位(骨折移位<10 mm)12例，不满意复位 (骨折移位>10 mm)0例。术前5例骶丛神经损伤患者术后都有不同程度恢复。无骨折延迟愈合或畸形愈合发生，无螺钉松动及骨折再移位。19例患者均恢复工作。术后半年根据 MajeedI疗效评价标准进行功能评估，结果见表2。

3 典型病例

患者男性，26岁，因高处坠落致骨盆疼痛、活动受限1 h入院。X线片显示：左侧骶骨纵形骨折、耻骨上下支骨折、左股骨转子下骨折(图1)。受伤后8 d，行左侧骶骨骨折微创经皮螺钉内固定术+左股骨转子下骨折内固定术，术中通过导航确定骶髂螺钉进针点方向与位置(图2)。手术后X线片显示骨折断端对线对位好，内固定位置好(图3)，CT提示螺钉未穿出前侧皮质或进入椎管(图4)。术后3.5个月重返社区生活。

组别例数X线透视时间(s)平均每枚螺钉操作时间(t/min)平均手术时间(t/min)并发症C臂透视组930±3451±08901±09无透视导航组1016±2239±06705±08无P值00060002001

表2术后随访结果

组别例数复位满意率(%)骨折平均愈合时间(x±s，周)功能优良率(%)C臂透视组9901126±25812透视导航组10913118±28831P值052308740871

图1 左侧骶骨纵形骨折、耻骨上下支骨折、左股骨转子下骨折

图2 术中通过导航确定骶髂螺钉进针点方向与位置

图3 X线片显示：骨折断端对线对位好，内固定位置好

图4 CT提示：螺钉未穿出前侧皮质或进入椎管

4 讨论

骨盆骨折常由高能量损伤所致，骨盆后环稳定性对整个骨盆的稳定性较重要，不稳定骨盆后环损伤若得不到早期诊断及正确治疗，容易导致骨折畸形愈合及骨盆不稳定等并发症发生，有腰骶部疼痛等后遗症，对患者生活造成很大影响。不稳定骨盆后环骨折早期手术治疗可改善患者预后，降低致残率。传统的手术方案为前路或后路切开复位内固定治疗。其优点是能够最大程度地暴露骨盆后环损伤部位，复位，进行坚强固定。其缺点是手术创伤大，手术时间长，术中出血多，容易损伤L5、S1神经根及髂血管，术后易发生切口感染、深静脉血栓形成等并发症，不能早期功能锻炼。

微创内固定术是骨科发展的必然，近年来经皮骶髂螺钉固定骨盆后环损伤技术得到越来越广泛的应用。和传统切开复位内固定手术对比，有以下优点：手术出血量少，手术时间短，创伤小，并发症少，固定较可靠，可为患者术后早期活动提供足够的稳定性，患者功能恢复快；没有暴露骨折端，保护了骨折端的血供，有利于骨折愈合。对于骨盆后环骨折，微创技术减少了术后卧床时间和伤口感染率，为患者早期功能锻炼提供了宝贵时间。Toneti等指出微创避免了对皮肤切开和深层组织暴露，感染率明显降低。不稳定骨盆后环损伤患者行经皮微创螺钉内固定手术适应证：①垂直不稳定的骨盆后环损伤；②不稳定骨盆后环损伤无移位或移位较小；③有移位的骨盆后环损伤术前经牵引可达满意复位。透视下经皮手术借助术中X线透视来观察螺钉置入过程，但其无法同时观察多个不同方向的图像，术中需反复用入口位与出口位及骶骨的真实侧位 X 线片上的髂骨皮质密度影(iliaccortical density，ICD)确定骶髂关节导针进针的“安全区”[3-4]，且无法虚拟手术工具及进针路线，骶髂螺钉对进针角度和方向有严格的要求，有学者报道 ：进针方向前后偏差4 °就能够损伤S1神经孔或穿透骶骨皮质，造成髂血管和骶神经损伤等严重并发症[5]。这就增加了手术的难度，延长了手术时间及X线暴露时问，其潜在的危险为L5、S1、S2神经根及髂血管损伤，上述情况一旦发生，将导致严重的并发症[6]。因此对骶髂螺钉放置的精准性要求很高。微创技术具有较高的难度及较长的学习曲线。术者要充分掌握影像学知识，具备骨盆三维立体解剖概念，并具有丰富的“盲打”置钉经验。导航下手术弥补了传统透视下手术的不足，采用影像与虚拟成像联合定位技术，可在屏幕上不同角度监测导针方向与位置，可以同时显示多个位置的图像，也可以实时观察评估手术工具及螺钉的具体位置，不用通过反复透视确定导针进针点，明显减少透视次数，降低患者和术者的X线辐射量，减少手术时间，明显提升了骶髂螺钉置入的准确度，降低了神经血管损伤的风险，提高了手术安全性。其不足之处为导航设备昂贵、操作较复杂等不足。

本结果显示，经皮骶髂螺钉内固定治疗骨盆后环损伤，创伤小、并发症少、固定可靠、功能恢复良好，是治疗骨盆后环损伤的有效方法。应用透视导航技术可减少X线暴露时间，缩短手术时间，使手术更加精确、安全。

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