非增强螺旋CT输尿管重建术在输尿管结石ESWL术的应用体会

黄 林

(成都市双流区第一人民医院，四川 双流 610200)

在临床工作中，经常遇到疑诊急性输尿管结石的患者来作CT检查，并测量结石的大小、CT值、位置，并了解结石继发改变。通过对88例疑诊输尿管结石的CT检查，分析探讨输尿管重建对ESWL的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集成都市双流区第二人民医院2017年5月～2017年11月的88例疑诊输尿管结石患者，其中男60例，女28例，年龄22～76岁，平均46岁。主要临床症状是腰腹部疼痛，部分患者有放射痛及膀胱刺激症状。

1.2CT检查方法：采用美国GE公司的16层ACT螺旋CT，检查前无特殊准备，采用螺旋CT薄层平扫+多平面重建(CPR重建)，扫描范围自胸12椎体平面向下至耻骨联合。管电压 120 kV，管电流100～200 MA ，窗宽240，窗位30，扫描层厚5 mm，重建层厚1.25 mm。

2 结果

本组资料发现90例输尿管结石。横断面图像结石为卵圆形、圆形、条状，CPR冠矢状位图像上结石呈类圆形、柱状、梭形或不规则形，长径2～18 mm，横断面结石大小2～9 mm，所有输尿管结石横断面直径均<10 mm。结石CT值在121～1 404 HU，其中CT值>1 000 HU的结石10例，占11.1%，CT值<1 000 HU的结石80例，占88.9%。CT值>900 HU的结石18例，占20%；CT值<900 HU的结石72例，占80%。有2例患者一侧有两枚输尿管结石，占2.3%。其中左侧46例，右侧44例；输尿管腹腔段31例，占34.4%，输尿管盆腔段28例，占31.1%，输尿管膀胱壁内段31例，占34.4%；结石以上输尿管均不同程度扩张，轻度扩张占大多数。29例输尿管结石周围见软组织边缘征，40例伴肾周水肿。CPR图像显示结石走行与输尿管长轴一致，更直观、更全面显示结石大小、形态、位置及继发性改变。

图1 左输尿管腹腔段结石伴左肾积水

图2 左输尿管盆腔段结石伴左肾积水

图3 右输尿管腹腔段结石伴右肾积水，伴软组织边缘征

3 讨论

3.1NCHCT对输尿管结石诊断的优越性：我们需要观察的输尿管属腹膜后，CT影像图上不受腹腔气体、脊柱、髋骨等干扰，也几乎不受呼吸运动影响，而且螺旋CT扫描可一定程度消除呼吸运动伪影对图像的影响，加上腹膜后有丰富的脂肪组织对比，能良好显示输尿管及结石的断层图像。非增强螺旋CT平扫检查前不需要肠道准备，检查过程中也不需要注射碘对比剂，即使有碘过敏史、肾功能受损的患者仍能接受检查，检查适应证宽。患者一次屏气即完成输尿管全程的扫描，患者检查时间短，不遗漏病变，图像密度分辨率高，容积扫描数据还能进行图像后处理。本组资料后处理主要选择CPR法，均获得满意的影像效果，能更直观显示输尿管结石的直接征象及继发改变。88例CT检查患者均清楚显示输尿管全程，结石的大小、形态及软组织边缘征、肾周间隙水肿，提高了与静脉石、血管壁钙化的鉴别能力，降低漏诊率，更直接显示解剖变异。

3.2ESWL术前评估：输尿管结石的治疗方法目前主要有四种：体外冲击波碎石术(Extra corporeal shock wave lithotripsy，ESWL )、输尿管镜碎石术( Ureteroscopy lithotripsy，URL)、经皮肾镜碎石术(Percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)和腹腔镜输尿管切开取石术。而ESWL术作为治疗输尿管结石的主要方法之一，大部分泌尿系结石都可采用ESWL术治疗，ESWL术安全、创伤小、痛苦小，治疗中占据重要作用，治疗过程不需麻醉，治愈率高，已为广大医务工作者、患者接受。但ESWL术疗效与多因素相关，其中与结石粉碎率和清除率关系密切的基本因素是结石成分。在ESWL术前对结石进行预测，具有重要意义。以前仅凭X线对结石成分进行估计，不能量化，手段较粗糙。而NCHCT在分析泌尿系结石的成分和判断结石易碎性上有一定帮助。Ryu等报道螺旋CT平扫可检查全部含钙结石及尿酸结石、胱氨酸结石和部分艾滋病患者的茚地那韦结石，而这些结石在KUB、IVP中难以显示[1]。通过NCHCT可以提高结石的发现率。陈志强等对30枚尿路结石进行体外非增强螺旋CT扫描测定其CT值，能初步判定尿路结石的成分[2]。王进峰等研究提示[3]，CT检查可对泌尿系结石密度进行以CT值为参数的定量分析，结石平均CT值与其硬度值呈相对紧密的正直线相关，可以据此对结石硬度进行预测，进而判断结石的易碎性。我们通过测量输尿管结石的CT值对输尿管结石成分、结石易碎性有了辅助判断依据，进而了解输尿管结石ESWL后的粉碎率和清除率。Maqnuson等认为，NCHCT值能预测泌尿系结石ESWL治疗的清除率，低CT值结石的碎石成功率远高于高CT值者[4]。Pareek等建议对NCHCT值>900 HU者应考虑ESWL以外的治疗方法。也有学者建议对NCHCT值>1 000 HU的结石考虑ESWL以外的治疗方法[5]。虽然NCHCT值标准不同，但都体现出NCHCT值对ESWL术的重要作用。

随着CT检查技术的不断进步，检查的便捷性提高，同时CT检查费用的下降，CT越来越频繁用于输尿管结石检查。临床对CT的需求从不断提高图像质量和扫描速度，变为低剂量成像技术的普遍应用，CT成像技术已经进入了低剂量成像时代[6]。本组资料全部采用低剂量扫描，有效降低了患者的辐射剂量。本组资料中CT检查均准确显示结石大小、形态、位置，避免或减少了泌尿外科医师采用膀胱镜和逆行插管给患者带来的痛苦，结合CT值参数定量分析，优选排石方法，节省了患者费用，减轻经济负担，具有较高的临床实用价值，可为临床医师提供丰富、准确的诊断信息。为临床是否将ESWL作为首选治疗手段提供重要依据，并为ESWL治疗术提供结石成分预测，结石硬度预测，结石位置、大小、形态及邻近等重要参数。

[1] Ryu JA,Kim B,Jeon YH,et al.Unenhanced Spiral CT in Acute Ureteral Colic:A Replacement for Excretory Urography[J]. Korean J Radiol,2001,2(1):14.

[2] 陈志强,叶章群.螺旋CT判定尿结石成分的体外研究[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(10):35.

[3] 王进峰,吴志坚,刘叁国,等.泌尿系结石 CT值与其硬度值的关系[J].实用医学杂志,2008,24(3):365.

[4] Magnuson W J,Tomera K M，Lance R S.HounsfieId unit density accurateIy predicts ESWL success[J].AIaska Med,2005,47(2):6.

[5] Pareek G,Armenakas N A,Fracchia J A.Hounsfield unit on computerized tomography predict stone-free rates after extracorporeal shock wave lithotripsy[J].JUrol,2003,169(5):1679.

[6] 石明国.CT技术发展进入低剂量成像时代[J].中国医疗设备,2012,27(1):39.