鼻腔冲洗联合鼻用糖皮质激素对鼻内镜术后疗效的影响

刘贤松，胡洪平

（都昌县人民医院耳鼻喉科，江西 九江 332600）

慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是一种临床上较为常见的耳鼻咽喉科多发疾病，随着鼻内镜技术在我国的推广和应用，功能性鼻内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）已逐步成为鼻外科医师治疗CRS的首选术式，但单依靠手术并不能完全解决问题，手术只是围手术期综合治疗中的重要一环，要想获得理想的手术效果，术后术腔的局部处理是必不可少的。本研究通过生理盐水鼻腔冲洗联合鼻用曲安奈德喷鼻，观察其对术腔黏膜的转归情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本科2013年1月～2017年1月之间收治100例CRS患者作为研究对象，根据随机数字原则和患者入院时间将其分为对照组和观察组，每组50例。病例选择标准：①术前均行鼻窦CT扫描且术后病理检查确诊；②均为首次手术，均能完成全部治疗过程，并可来院随访；③排除变应性鼻炎、支气管哮喘、瘢痕体质、鼻腔鼻窦良恶性肿瘤并发鼻窦炎及真菌性鼻窦炎患者；④均符合昆明会议制定的慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南[1]。其中，对照组50例，男28例，女22例，年龄（44.6±11.5）岁，病程（5.6±3.2）年，观察组50例，男24例，女26例，年龄（42.4±11.2）岁，病程（6.7±4.1）年。两组患者临床资料对比差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 所有入院患者均采用经口插管全身麻醉，手术均由同一医师按照Messer-kl inger术式完成FESS，根据鼻窦病变范围和程度的不同，选择开放上颌窦、前后筛窦、额窦及蝶窦，彻底清理窦口内病变组织，同时切除鼻息肉和纠正鼻腔解剖结构异常。切除的病变组织术后进行常规病理学检查。术后48～72小时分次取出鼻腔填塞物，若无明显出血及时清理鼻道内的分泌物和陈旧性血液，术后5～7天每日鼻腔冲洗和（或）鼻用糖皮质激素1次，术后1～2周进行术腔首次清理，以后每隔3～4周进行1次复查，直至术腔黏膜创面完全愈合并上皮化，同时根据术腔恢复情况适当增加或减少复查次数[2]。对照组在术后第5天鼻腔若无明显出血，开始使用鼻用曲安奈德喷鼻，1次/d，按照正确的喷雾方法[3]，每次每侧鼻腔2喷，治疗时间≥6月。观察组在术后第5天鼻腔若无明显出血，开始使用鼻腔冲洗器（如皋市恒康医疗器材）、冲洗液为生理盐水500ml（温度32～34℃）冲洗鼻腔，1次/d，具体操作：嘱患者上身前倾、低头、张口，将冲洗器平头的一端放入冲洗液瓶中，橄榄头的一端插入前鼻孔内，手握球囊反复捏挤，冲洗液即可通过橄榄头冲洗鼻腔，从另一鼻孔及口腔流出，两侧鼻腔交替冲洗各半，然后轻轻擤鼻，排净剩余冲洗液后应用鼻用曲安奈德喷鼻（同对照组），治疗时间≥6月。所有手术患者在出院前教会正确的鼻腔冲洗和局部药物喷鼻方法，告知其重要性，有效提高使用的依从性，并随访6月,观察临床疗效和完全上皮化时间。

1.3 疗效评定标准 根据鼻腔鼻窦黏膜恢复状态，术后6个月鼻内镜检查患者术后鼻腔恢复情况，并记录完全上皮化时间，计算总有效率[（治愈+好转）/总例数×100%]。将患者临床治疗效果分为[1]分为治愈、好转、无效3个等级，其中，治愈为患者治疗后，未见黏膜或是黏性分泌物，水肿症状完全消失，窦口正常开发，上皮化良好，好转为患者治疗后，出现微量的黏膜或是粘性分泌物，形成新的肉芽组织，各项临床症状有所好转但未消失，无效为患者治疗后，症状无改善或无明显改善，窦腔黏膜充血水肿、息肉组织形成或结蒂组织增生，较广泛粘连，窦口狭窄或闭锁，有黏性或黏脓性分泌物。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 17.0统计学软件处理，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上皮化时间 治疗6月个后，观察组患者上皮化时间为30～45 d,平均（35.12±6.52）d，对照组患者上皮化时间为42～70 d，平均（50.05±7.81）d，两组患者上皮化时间结果比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 临床疗效 治疗6月个后，观察组中治愈35例，好转12例，总有效率94.0%，而对照组中治愈22例，好转18例，总有效率80.0%，两组有效率比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗6个月后临床疗效比较（n）

3 讨论

慢性鼻-鼻窦炎（CRS）的发生和发展与诸多病因和相关因素有关，病理生理学机制较为复杂。功能性鼻内镜鼻窦手术（FESS）能够改善患者的鼻腔－鼻窦引流，彻底清除病变组织，纠正鼻-鼻窦解剖学异常问题，从而保证药物治疗效果[2]，而术后术腔积脓、粘连、囊泡形成，黏膜广泛水肿、息肉样变及窦口闭锁是术后复发的重要原因。如何减少复发、尽早上皮化、提高术后疗效，一直是鼻外科医师最关注的问题。Klossek等[4]医学研究人员提出，使用鼻内镜术技术对鼻腔进行冲洗，配合局部糖皮质激素喷鼻治疗，有助于降低患者治疗后的复发率，巩固手术治疗效果。许庚等[5]又认为术后局部处理与手术同等重要。所以说，鼻腔冲洗和鼻用糖皮质激素是术后综合治疗过程中的重要组成部分，也是预防和减少复发的重要措施。鼻腔冲洗目的是恢复鼻内纤毛活动和稀释黏液[6]，通过物理或机械清除作用清洗和修复鼻腔，维持鼻腔湿润，促进分泌物排出，降低黏膜水肿，提高黏膜纤毛功能，减少炎性因子，减少术腔结痂，减少术腔粘连或窦口闭锁，保持鼻腔-鼻窦引流的通畅，加快术腔黏膜上皮化。局部糖皮质激素目前已成为鼻部最重要的一种局部抗炎药物，曲安奈德是一种人工合成的含氟的长效肾上腺糖皮质激素，其局部抗炎作用高效而持久，可供局部用药，能直接有效抑制鼻黏膜嗜酸细胞的活化，降低炎性细胞因子的效应，进而抑制炎症介质的产生和释放，减轻炎症组织损伤问题，缓解炎性症状，提高溶酶体膜的稳定性，调节细胞吞噬功能，对激肽类、组胺、慢反应物质等炎症物质的形成产生抑制作用，调节巨噬细胞、淋巴细胞和粒细胞的迁移，对缓解CRS的症状和预防CRS术后复发具有明确效果。赵金花等[7]认为早期规范应用糖皮质激素，可促进黏膜上皮化，能减轻并延缓鼻黏膜发生重塑。

本研究中，在综合治疗的基础上加用生理盐水鼻腔冲洗和鼻用曲安奈德喷鼻后，术腔黏膜上皮化时间明显缩短，总有效率明显提高，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明上述方法联合使用效果更好，虽然它们作用机制和作用环节不同，但联合使用可以起到协同治疗作用，且无明显全身不良反应。因此，我们认为生理盐水鼻腔冲洗联合鼻用曲安奈德喷鼻可以作为临床上CRS术后治疗的主要手段和预防术后复发的主要措施[8-9]。

[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组．慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年,昆明)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(2):92-94.

[2] 陶泽璋,许昱.内镜下慢性鼻-鼻窦炎手术后的综合治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,47(5):437-439.

[3] 李源,周兵.实用鼻内镜外科学技术及应用[M].北京:人民卫生出版社,2009:201.

[4] Klossek JM,Peloquin L,Friednlan WH,et al.Di ffuse nasal polyposis:postoperative long-term resul ts afer endoscopic sinus surgery and f rontal i r rigation[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1997,117(4):355-361.

[5] 许庚,李源,谢民强,等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(5):302-305.

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