云南省城乡居民大病保险现状问题及建议

罗艳丰，姜 明，王晓锋，张永光，唐国政

(1.云南省医学信息研究所，云南 昆明 650100；2.云南省人力资源和社会保障厅，云南 昆明 650100)

2012年8月30日，国家发改委等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出大病保险制度“以帮助城乡居民避免家庭灾难性医疗支出为目标”。各地大病保险实施方案相继出台，参保人患大病后实际报销比例有所提升。本文主要以云南省城乡居民大病保险实施情况和成效为例，结合国家卫生计生统计信息网络直报系统中云南省医改监测季报表数据(2014-2015年)及现场收集到的数据，总结分析云南省大病保险政策实施过程中遇到的问题和瓶颈，为进一步完善城乡居民大病保险提供参考依据。

1 重大疾病的界定

重大疾病按“病种”进行界定时，主要依据两个标准：一是临床诊断。治愈率低、死亡率高或者治疗时间长、波及人群广的疾病优先考虑。二是社会影响。对个人经济负担影响较大，或病情得不到治疗和控制容易危害到其他人健康和利益的疾病也需重点考虑[1]。按“费用”进行界定时，国际上将重大疾病称为灾难性卫生支出，2005年WHO提出了灾难性卫生支出(Catastrophic health expenditure，CHE)的概念，即在一定时期内(通常指1年)，如果一个家庭发生的卫生费用达到或超过其可支配收入的40%，则可认为该家庭发生了灾难性卫生支出[2]。

2 云南省城乡居民大病保险实施现状

2.1 云南省城乡居民大病保险运行成效

2.1.1 大病保险制度基本实现全覆盖

按照《云南省人民政府办公厅关于印发云南省全面推进城乡居民大病保险实施方案的通知》(云政办函〔2015〕263号)要求，大病保险资金从城乡居民基本医保中筹集，各地以基本医保年度参保人员总数为基数，依照有关财务、会计管理规定，从城乡居民医保基金中划出一定比例作为大病保险基金。云南省城乡居民凡参加基本医保和新农合人员均可享受大病保险待遇。根据统计报表，从2014-2015年，云南省城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)率均达到98%以上，表明大病保险已经基本覆盖全省城乡居民。

2.1.2 大病保险体现三个“稳步增长”

一是大病保险筹资金额稳步增长。大病保险筹资总金额随着基本医保筹资标准和参保人数增长实现逐年稳步增长。2015年全省城乡居民大病保险筹资总额达到10.63亿元，较2014年10.36亿元筹资总额增长2.55%，占城乡居民医保筹资总额的5.67%。

二是大病住院费用补偿比例稳步增长。各地通过规范和提高补偿政策，促进大病住院费用实际补偿比例稳步增长。2015年全省大病保险实际赔付金额为8.73亿元，实际补偿比为16.79%，分别较2014年的实际赔付金额7.26亿元和实际补偿比16.00%，增长了29.25%和0.79%。

三是大病受益人次稳步增长。随着大病保障制度的全面实施，大病保险受益人次和受益面增幅明显增加。2015年全省城乡居民大病保险共赔付29.32万人次，较2014年实际受益人次20.08万人次增加9.24万人次，增长46.03%；受益面为0.74%(大病保险受益人次数/基本医保参保人次数×100%)，较2014年的0.50 %，增长 0.24%。

2.2 云南省大病保险运行过程中存在的问题

云南省大病保险通过试点进入全面实施阶段，各项政策制度得到健全完善，成效明显，也为全省全面实现“州市级统筹、城乡统筹，商业保险机构承办”的大病保险奠定了坚实基础。但由于制度建立时间不长，在具体实施过程中，也存在一些问题，主要表现在以下几个方面：

2.2.1 资金筹集机制不够完善

资金筹集机制基本上是从基本医保和新农合基金中按一定比例拨付；2015年与2014年比较，大病保险筹资总金额仅增长2.55%，增幅较小。而且这种筹集机制在一定程度上占用了基本医保和新农合的基金，提取比例大将降低基本医保和新农合的保障水平，甚至导致基本医保和新农合基金的赤字风险；提取比例小则大病基金总量不足，难以实现提高大病保障水平的要求。

2.2.2 报销方式不够规范

调查发现，各州(市)大病保险补偿起付线、封顶线都存在差异，补偿针对性不强。大病保险制度保障范围限定为“合规医疗费用”，还是“覆盖实际发生的高额医疗支出”尚不统一。大部分地区将合规费用界定为“基本医疗保险的三个目录”，仅报销基本医保范围内的医疗费用，而对一些重特大疾病产生的基本医保自费部分没有针对性的报销政策，罹患重特大疾病参保患者自费负担仍然较重。

2.2.3 基金使用对农村居民的公平性有待提高

2015年曲靖市大病保险城镇居民平均补偿费用为4793元，农村居民仅为3060元；普洱市城镇居民平均补偿费用为5319元，农村居民仅为3193元。城市居民比农村居民的垫付能力强，且优质医疗资源获得和利用率高。在同等保障政策下，城市居民将占用和消耗更多的医疗资源，导致医疗费用负担“收入效应”的“剪刀差”越来越大，不仅会影响大病保险政策的公平性，而且也不利于社会整体福利公平性的实现。

2.2.4 管理模式有待统一

截至2015年底，全省16个州(市)中昆明市和曲靖市已经实施城乡统筹大病保险，有5个州(市)的农村居民大病保险由新农合经办机构承办，有2个州(市)的城镇居民大病保险由医保中心经办。在所调查的4个典型地区的大病保险运作模式不一：基金管理上有城乡统筹、城乡分管；经办方式上有商保经办、自主经办。管理模式的不一致，对政策制定实施、参保群众受益和感受带来较大影响。

2.2.5 医疗费用增长过快

云南省城乡居民受益人住院费用2014年为453,450.8万元，2015年为520,339.5万元，2015年与2014年比较，住院费用增加了66,888.7万元，增长14.75%。，增长幅度过快。

2.2.6 对承办公司的监督管理有所缺失

目前，国家和云南省还未建立一套明确的商业医疗保险经办社会医疗保险的准入、评价和监管制度。对经办大病保险的商业医疗保险公司没有统一的资质要求和操作规范要求。同时缺少对商业医疗保险机构经办大病保险效果的客观、统一的考核评价、监管、激励和退出机制，加大了城镇居民和新农合基金委托商业医疗保险机构经办的风险，同时也使商保机构经办城乡居民大病保险目标不明确，影响了实际经办效果。

2.2.7 城乡居民对大病保险政策知晓率较低

从对城乡居民的问卷调查发现，所访问对象对大病保险及其政策的知晓率过低(仅为22.22%)。同时在现场调查的医疗机构、管理经办机构、村镇集市等地，都未明显看到对大病保险政策的宣传，说明无论是政府机构还是商业保险机构对大病保险的宣传力度还未完全到位。

3 完善云南省城乡居民大病保险政策的建议

3.1 提高统筹层次，统一筹资标准

关于筹资水平，据对外经济贸易大学的一份报告显示，仅有青海、吉林等少数省份人均筹资额达到或超过50元，其他诸如湖北、广西、四川、陕西、甘肃、安徽、山东、辽宁等省份均未达到40元平均线[3]。因此建议：一是建立健全筹资标准联动调整机制，将大病保险的筹资标准与基本医保筹资标准、医疗支出增长幅度以及城乡居民收入标准进行联动；二是改革大病保险资金单纯依靠城乡医保基金筹集模式，可采取增加服务包方式，实行医保基金+个人自付相结合的筹集模式，探索开辟新的筹资渠道；三是建议在城乡居民医保并轨的背景下，适时统筹大病医保的管理和经办机构；四是建议尽快实现大病保险资金的省级统筹。

3.2 合理界定合规费用报销范围

一是根据筹资水平和补偿政策，分析统筹地区参保患者大额医疗费用构成，合理界定合规费用目录，将部分基本医疗报销范围外项目纳入大病保险保障。二是可探索费用与病种管理相结合方式，设立“重特大病种目录”。一些重大疾病的发病率逐年上升，患者在治疗过程中为了达到较好的治疗效果会使用部分昂贵的药物，将这些药物加入到医保目录，可以解决大多数人的重大病治疗问题[4]。三是在目前大病保险基础上，探索通过个人增加缴费或结合商业重大疾病保险的方式，提供阶梯型服务包，建立多层次、有针对性的大病保障方案，同时鼓励居民购买商业医疗保险，推进多层次多渠道医疗保障体系建设。

3.3 完善补偿机制

因病所致的医疗卫生支出过高或家庭可支配收入过低是导致高水平灾难性卫生支出发生的主要原因[5]。近年我国部分学者的研究来看，农村灾难性卫生支出发生率为14.4%，约为城市(9.5%)的1.5倍[6]；王丽丹等采用入户式调查，得出安徽省农村家庭灾难性卫生支出发生率为13.85%[7]。因此建议：一是结合基准扶贫工作，精细统计不同收入水平人群的医疗费用及补偿程度分布，提升大病保险对低收入人群的保障力度和实现基本医疗保险基金的可持续性，以探索建立与之相对等的多层次补偿机制，最终形成待遇和缴费多层次的对应关系；二是实现基本医保与大病保险互补运行，加强基本医保、大病保险、医疗救助和商业健康保险等制度的衔接，发挥协同互补作用。

3.4 控制医疗费用不合理增长

医疗费用增长速度过快，若不进行控制而只是被动地埋头买单，无法保证大病保险长期稳定发展[8]。建议：一是与基本医保支付方式改革同步推进，逐步对统筹区域内所有定点医疗机构及其所有病种(组)全面实行支付方式改革，支付方式可向预付费制转型。通过大病保险预付方式，针对医疗机构形成“以成本为中心”的经营模式，对医疗机构采取“结余归己、超支自负” 的激励约束机制。激励机制以“动力”形式拉动医疗机构控费，约束机制以“压力”形式推动医疗机构控费。针对城乡居民，建议改革城乡居民大病保险报销方式，采取大病保险预付等方式，化解垫付困难、“穷富”的公平性等问题。二是探索重特大疾病病种定点治疗，通过临床路径模式的探讨[9]，强化临床路径和诊疗规范管理，保证医疗服务质量，合理利用医疗资源。三是分摊自费和补偿，大病保险对合规医疗费用予以补偿，其报销范围较新农合基本医疗广泛。为提高基金使用效率，可探索对疾病治疗费用合理分摊自费和补偿，减少基金对癌症晚期、植物人等无效治疗费用的补偿水平[10]。

3.5 健全考核评价体系

一是财政、审计、卫生计生、人社、保监部门在大病保险运行过程中，建立健全以服务质量、服务内容和群众满意度为核心的第三方考核机制；引入精算、政策评估等社会机构，对大病保险政策、商业保险公司承接行为等进行定期、动态评估或问卷调查，以便提供及时、准确的考核依据。二是考核对象扩大至各相关方。目前云南省经办机构并非完全由商业保险机构承担，且经费筹集责任为地方政府，故考核对象设置应更全面，包含地方政府、经办政府部门。三是补充信息公开的内容，发挥社会、舆论监督作用。四是落实优惠政策，鼓励支持商业保险机构不断探索和改善专业化经营的方式和手段，做好大病保险承办工作。

3.6 改进管办方式，有效发挥合署办公作用

一是管理机构逐步转换管理方式，落实管理职能，重点做好对承办商业保险机构服务监管和运行分析。二是政府部门可以牵头尝试与商业保险机构、医疗机构、第三方监督管理机构等“合署办公”。这不仅可以实现实时信息共享，而且在发现问题后能够及时向相关责任方反馈，迅速解决问题[11]，有效发挥合署办公作用。

3.7 推进信息数据互联共享

一是积极推进信息数据互联共享，实现大病保险信息系统与基本医保和新农合信息系统的实时对接、数据共享，为即时结报和异地结算奠定基础，保证大病保险补偿的及时性，切实方便群众。二是商业保险机构在保证信息数据及个人隐私安全的前提下，利用互联网、移动互联网实现办理网上结算，探索实施“互联网+医保”，提高数据的分析利用，依法依规开发和推介保险项目，促进大病保险制度的不断完善。

3.8 加强政策宣传，营造大病保险发展良好氛围

一是加大宣传力度，扩大宣传范围。各地应在新农合、基本医保政策宣传栏中加入大病保险政策宣传板块，在每年基本医保政策宣传过程中对大病保险同步宣传，通过典型案例讲解让广大群众了解大病保险的作用和政策。大病保险实质上还是一种社会保险的形式，应该向相关行业的工作人员进行专业培训和宣传，使他们进一步了解和理解国家政策的内涵，促进部门工作的积极性[12]。二是探索在基本医保筹资过程中，设立大病保险板块，实行同步宣传，提高宣传效果。三是加强管理经办机构、承办商业保险机构以及各定点医疗机构的沟通协调，强化学习交流，发挥各自优势做好对内、对外宣传工作。四是鼓励承办商业保险机构和各医保定点机构在政策引导和解释宣传上建立联动制度，提高宣传效果，形成共同参与的良好氛围，全面提高城乡居民政策知晓程度，为大病保险制度长期稳定发展打下坚实的基础。