全面二孩政策下粤北育龄人群及婴幼儿健康管理研究

邹 波，陈婷婷

(1.广州市社会科学院，广东 广州 510410；2.广东省人口发展研究院，广东 广州 510600)

面对粤北地区妇幼保健计划生育服务基础薄弱、资源缺乏的问题，从政策和理论上都有进一步加强供给的必要性；但随着大量青壮年外出务工，粤北地区实有育龄人口数量减少，大规模的投资建设将面临服务对象流失、服务需求不旺、资源的配置不当和浪费的风险性较大。为更好地为推动粤北地区实施全面两孩政策，避免妇幼保健计划生育相关设施大规模的投资和建设造成医疗资源的浪费风险，更好地优化配置粤北医疗资源。为此，在常规的预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理基础上，应加强在预防、保健、教育、咨询、宣传、辅导、评估等方面临床外探索工作，从而提高资源缺乏地区育龄人群和婴幼儿健康管理水平，节约和高效优化配置医疗资源，提高粤北地区育龄人群和婴幼儿的健康水平。

1 健康管理的重要性

1.1 健康管理对于疾病预防和控制具有重要效果

随着经济的发展，居民生活水平的提高和健康意识不断增强，健康管理成为越来越多的人实现维持和促进健康的重要方法。两千多年前的《黄帝内经素问 四季调神大论》中有“圣人不治已病治未病”，这实际上是健康管理理念在我国的最早溯源。世界卫生组织的研究表明，影响健康的主要因素中生活方式占60%，因此良好的生活习惯、科学的指导和健康意识的培养是预防和控制各类疾病发生的有效途径。卫生保健质量的提高与可及性的改善是促进人群健康状况改善突出因素之一[1]。《国家基本公共卫生服务项目(2011)》中的12个类别，有8个以“管理”命名，实际上建立居民健康档案、健康教育、预防接种也是健康管理的重要内容。有研究表明，0～6岁儿童健康管理实施对促进儿童生长发育、降低儿童常见病患病率均有积极作用[2，3]。

1.2 健康管理可以有效节约和优化医疗资源配置

由于卫生资源配置不均衡，在穷人和较富裕人口比较中妇幼保健服务存在巨大差距[4]。相对于珠三角地区，粤北5市经济欠发达，地方财政力量有限，基层妇幼保健计划生育公共服务资源较为缺乏；医院未能有效开展专业的健康管理服务、健康风险评估和预警，健康管理的缺失较多，加上群众的自我预防保健意识不强，影响优生优育、生殖保健的因素较多，加重了“看病难”问题。美国20多年的健康管理实践表明，健康管理对于任何企业和个人都有一个90%和10%的关系，即90%的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降到原来的10%；没有进行健康管理的10%的个人和企业，医疗费用会比原来上升90%[5]。健康管理作为一种促进、维持健康的工具，一般不涉及疾病诊疗的具体过程，在有效预防和控制慢性非传染性疾病的同时还能减少卫生支出，减轻了个人、家庭和社会的经济负担。

2 粤北地区妇幼保健计划生育服务管理面临的问题

2.1 还未建立真正意义上的健康管理体系

《国家基本公共卫生服务规范(2011版)》明确由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)承担辖区内孕产妇健康管理和0～6岁儿童健康管理。目前粤北地区的县(市)、乡(镇)、村三级妇幼保健网络仍然不健全，孕产妇、儿童健康管理仍停留在基本保健服务的层面，对于健康管理所需的主要条件即人才资源是主要短板，尤其是专家难请已成为粤北地区基层开展健康管理的难题。因此，妇女营养、妇女心理、更年期保健、儿童营养、儿童心理、儿童康复及中医保健等专业服务流于形式，产后访视、新生儿访视仍很不规范。粤北地区妇幼保健计划生育机构和其他综合性医疗机构当中常规的儿科医生、妇科医生和产科医生不足，高职称、高学历、高技能、专家型的医生更是缺失，而专职负责保健、咨询、培训、辅导、评估等人员较少。《国家基本公共卫生服务规范(2011)》中的孕产妇健康管理服务包括建立《孕产妇保健手册》、妇科检查和实验室检查、保健指导、孕产妇健康状况评估、产前随访、异常或危急孕产妇转诊、产后访视等7项，每一项又包括若干内容，仅仅保健指导就有7项内容。但是，通过对粤北地区调研发现，由于专业人才缺失和管理不到位，除了建档、出生缺陷预防、住院分娩率等一些硬性考核指标有执行以外，对于母乳喂养、产褥期保健、性保健、产褥期健康管理、新生儿访视等具体项目都还停留在表面。

2.2 卫生保健知识缺乏，疾病防范意识不强

健康管理的责任主体除了医疗机构以外，还在于管理对象自身保健能力的提升，保健意识、生活方式、生活环境都会影响健康管理的成效。粤北在广东省属于欠发达区域，人口文化水平不高、卫生保健知识较为缺乏，群众通常习惯于“生病就医”的传统医疗模式，没有健康管理理念，日常生活中吸烟、酗酒、熬夜等不良生活方式和行为习惯，增加了孕产妇、婴幼儿各种疾病发生的风险。孕产妇自身在孕期个人心理、膳食、自我监护、分娩准备等方面的健康管理，以及家庭婴幼儿日常护理、生活喂养、健康素养培养以传统经验为主。育龄人群对基本公共卫生服务中的健康管理服务项目认知较少甚至没有听说过健康管理，健康管理参与意识不强，缺乏参与基本公共卫生服务的主动性。因为政策上有对新入园的儿童疫苗接种的强制性规定，一些边远农村家庭也提高了对婴幼儿的疫苗接种的重视。

2.3 外出务工青壮年多，服务对象流失严重

受到打工经济的影响，粤北农村青壮年开始向珠三角或省外流动寻找更好的发展机会。各地都在推进城市基本公共服务均等化，办理居住证的流动人口在流入地都可以免费享受基本医疗卫生服务，因此大多数外出务工育龄人员及其随迁婴幼儿都在流入地接受健康管理服务。劳动力输出较多的粤北地区，青壮年育龄人群流失严重，计划生育妇幼保健机构的健康管理服务对象较少，例如开设的一些婚姻辅导、孕期辅导、优育优教等辅导课程受到开课时间、参加人数、交通不便等影响，参加者积极性不高，课程形同虚设。一些基层医疗卫生机构为了应付上级督查，采用物质奖励等形式吸引群众听讲座、健康检查，无形之中养成了拿奖品的错误意识，最终形成恶性循环[6，7]。

3 粤北地区加强妇幼保健计划生育健康管理的必要性分析

3.1 减少医疗设施大规模的投入，节约医疗资源

粤北地区由于经济欠发达，地方财政力量有限，医疗卫生设施建设、人才引进和培养受到限制较多，医疗资源较为缺乏。近年来尽管国家和地方加大了医疗卫生的投入，尤其是贫困地区基层医疗卫生硬件设施得到大的发展。但是人才、管理等软件配套难以跟上发展需求，大量财政投入的设施由于没有专业人才操作和服务对象流失，面临浪费的危险。现代健康管理是对个人的健康资源的科学管理，是“病前预防、病中治疗、病后康复”生活方式的全面管理，而不是“病中干预”[8]。健康管理不需要精密的医疗仪器，健康管理的目的是调动个人、群体和整个社会预防和保健的积极性，弥补医疗资源的不足，利用有限的资源最大限度实现健康改善[9]。构建现代健康管理体系，“预防为主”和“治未病”的健康管理思想，可以减少大规模硬件投入，节约医疗资源。

3.2 弥补妇幼保健计划生育相关政策漏洞

1994年实施的《婚姻登记管理条例》和1995年施行的《中华人民共和国母婴保健法》都明确了男女双方在结婚前必须进行婚前健康检查的内容。2003年10月实施的《婚姻登记条例》取消了在结婚登记时查验“婚前医学检查证明”的规定，婚检由过去的“强制”改为“自愿”。强制婚检的取消，加上婚前性行为、未婚先孕、婚前人工流产的增加以及婚后长时间不打算怀孕人群增加，强制婚检取消带来的负面影响逐渐凸显。《国家基本公共卫生服务项目(2011)》的健康管理主要以孕产妇(一般是20～35岁)和婴幼儿为主，育龄人群中的15～22岁(女到20岁)、不婚人群、丁克家庭、生完一孩或二孩不再打算生育人群等的健康管理未得到重视。有效的健康管理体系，应当涵盖了15～49岁这一阶段的所有人群，能够对青春期、青年、中年各个阶段育龄群体，能够对选择各类婚姻家庭方式的育龄群体的健康状况进行系统把控。健康管理与生命周期匹配，尤其是对18～35岁婚育主体的生殖健康状况进行全方位的评估、监测、跟踪，有效弥补取消强制婚检带来的负面影响，从侧面对婚前、婚后，孕前、孕后各类疾病进行防控，有效预防出生缺陷。通过健康管理，提升育龄人群的健康意识，为幸福家庭构建、婚姻稳定以及优生优育打下基础。

3.3 提升防范意识和预防能力，降低育龄人群及婴幼儿疾病发生

育龄阶段和从胎儿到婴幼儿期是人生命周期中最为重要的两个时期，育龄阶段健康状况对胎儿孕育有着重要影响，而胎儿到婴幼儿期的营养、发育、教育、环境都对成人后慢性疾病的发生息息相关[10]。有研究表明，孕期开展心理辅导，提高孕期的睡眠质量可以降低产后不良情绪的发生，孕期有效的牙科保健可以降低未来儿童龋齿发生率[11]。同时，育龄人群及婴幼儿各类疾病的发生与当地的卫生环境状况和预防保健意识紧密相连，农村地区环境卫生状况较差，传染病、地方病、慢性病易发。健康管理通过开展专题讲座、技能培训、知识辅导，提升育龄人群的自我防范意识和家庭成员疾病防范能力，同时对个人、家庭和群体的健康状况进行长期跟踪监测、健康结果开展全面分析和评估，并为个人或群体提供健康咨询、指导，对于健康危险因素进行干预。

3.4 应对外出务工育龄人群较多，服务对象减少

粤北是珠三角重要的外来务工人员来源地，大量人口外流，尤其是青壮年外出较多，实有育龄人口数量逐渐减少。因此，近年来出现了妇幼保健资源投入增加与服务对象数量减少之间的矛盾。一方面，各级政府不断加大粤北地区，尤其是贫困地区妇幼保健资源投入，基础设施建设、人才引进和医疗设施等投入不断增加；另一方面，随着大量农村剩余劳动力外出务工，留守在山区的生育年龄段的人口逐渐减少，投入的资源面临着没有人享用或者使用效率不高的问题。健康管理体系具有模式可复制、固定投资少、灵活性强，不需要大规模硬件设施投入，服务对象不受时间和地点限制，达到健康状况评估、常见疾病预防、健康档案管理和健康素养培育等目标。既能避免由于外出务工导致育龄人群不能接受服务，又能节约有限的医疗资源。

4 推进粤北地区妇幼保健计划生育健康管理建议

党的十九大报告提出了“要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”，健康管理应当是健康服务的重要内容。《“健康中国2030”规划纲要》《“十三五”全国卫生与健康规划》《“十三五”全国计划生育事业发展规划》《广东省卫生与健康“十三五”规划》分别从资源配置、技术服务和管理等方面为欠发达地区，尤其是农村地区妇幼保健、计划生育技术服务和管理进行了规划，对粤北地区更好推动实施全面两孩政策，围绕资源缺乏、育龄人口不足、技术和管理落后等问题开展探索提出了明确的思路。

4.1 依托信息化和大数据，建立健康档案管理信息系统和资源共享体系

以互联网等现代信息技术为支撑，将全员人口信息系统、电子病历和卫生计生大型抽样数据库进行比对和整合，通过开展摸底调查，及时将缺失的信息进行完善，为每一位育龄人群和婴幼儿都建立一个完整的健康档案管理信息系统。完善、详细地记录基本信息、健康体检情况、主要卫生服务情况等，根据就医情况和流动登记信息实现育龄人群和婴幼儿健康档案的动态更新、信息化管理、永久性保存，实现个人健康和医疗信息省内共同调用和共享。通过信息系统实现输出地与建档人员之间的沟通，输出地卫生计生机构与输出地卫生计生机构的配合，实现双方共同参与的主动性个体化干预。

整合省市两级宣讲、宣教资源，组建新的妇幼保健计划生育讲师团和信息平台，集妇幼保健的档案建设与管理、保健咨询、健康安全保护、喂养与营养指导、早期综合发展、心理行为发育评估与指导等一体，推动妇幼保健健康档案、省级主要医疗机构、粤北地市主要医疗机构之间实现资源共享，初步构建粤北妇幼保健计划生育服务管理体系。

4.2 推动育龄人群和婴幼儿从常规保健到深度保健

构建系统的生命早期健康管理体系，在出生缺陷筛查与诊治、免疫接种等几种主要项目基础上增加孕期生活方式与心理健康管理、产后儿童生活方式与心理健康管理、儿童意外伤害预防以及儿童成年期疾病预防等生命早期关键时期(孕期至出生2周岁)的生命健康管理。落实《“健康广东2030”规划纲要》，实施健康婴幼儿行动计划，向0～6岁婴幼儿提供出生缺陷筛查与诊治、生长发育监测、喂养与营养指导、早期综合发展、心理行为发育评估与指导、免疫接种、常见疾病防治、健康安全保护、健康教育与健康促进等基本保健服务。加大婚检和免费育前优生健康检查宣传，提高农村育龄妇女生殖健康水平，为二孩生育提供全面技术服务指导，尤其是加大妇女常见病筛查率，扩大宫颈癌、乳腺癌的防控。厘定粤北地区急需的妇幼保健计划生育服务清单，对于计划生育、优生优育、生殖健康领域的技术集成、创新成果优先安排进入粤北地区进行推广与运用。对于准备生育二胎的高龄育龄妇女，加强开展孕前、孕期、产后情绪控制以及压力释放等问题的辅导、咨询和传授一些技巧，有助于受孕成功率提高、胎儿的健康成长，防止诱发一些孕期综合症。

中医保健方法是一种纯天然的“绿色保健法”[12]。我国已经将中医药健康管理服务纳入国家基本公共卫生服务项目中，要求在儿童不同月龄段对儿童家长进行儿童中医药健康指导。通过家庭医生和全科医生向家长提供儿童中医饮食调养、健康教育、起居活动指导，将中医应用到儿童保健工作中。实现个人、家庭、社区医疗机构及综合医院之间的合作联系，提高个人和家庭健康管理能力，最终提高人群健康水平。

4.3 进一步完善相关配套政策

进一步加大国家免费计划生育技术服务政策和重症患者医疗补助政策实施力度。进一步扩大粤北地区新农合和城镇医保的覆盖人群和药品覆盖范围，将大多数妇幼保健计划生育诊疗服务和药品纳入医保，以政府补贴的形式购买商业保险，为育龄人群“两癌”等高发疾病解除后顾之忧。开辟妇幼保健计划生育节假日诊疗，通过发放路费、生活补助等形式鼓励外出务工育龄人群在节假日回乡接受保健和诊疗服务。将育龄人群和婴幼儿的健康管理作为省市卫计部门针对粤北地区开展健康扶贫的重要内容。减轻粤北贫困家庭负担，部分家庭为了治疗生殖健康疾病和医治婴幼儿各类疾病陷入贫困，有的疾病虽然不严重，长时间多次治疗用于门诊、来回路费和时间成本足够拖垮一个正常的家庭。积极开展珠三角与粤北地区妇幼保健计划生育技术对口帮扶，加大省级财政在粤北地区妇幼保健计划生育服务支出财政投入，改变“分散化”、“碎片化”供给方式，建立地区间协同发展机制。

由于粤北地区缺乏能够承担健康管理的大型综合妇幼保健计划生育服务机构，可以鼓励开展健康管理的民营机构到粤北地区为育龄人群和婴幼儿制定专门套餐，采用政府购买社会服务的形式，将一些暂时不能由公立妇幼保健计划生育服务机构承担的项目委托给有资质的民营机构承担，给予民营机构一定的补贴和税收优惠。各类早教机构、美容机构、养老机构和民办医疗机构都在开展健康管理，其中以育龄人群、婴幼儿和老年人为主要对象，但主要是中高端的消费型保健项目。进一步将健康产业规范化，通过税收、信贷等优惠政策，降低服务门槛，推动健康产业向普通育龄人群和婴幼儿延伸。

4.4 加强粤北基层妇幼保健计划生育机构健康管理能力建设

深入推进粤北山区县级以下基层医疗机构妇幼保健服务能力建设，进一步推动资源的下沉，增加基层卫生服务资源的供给。加强专业化培训，建立优秀健康管理队伍。通过聘请或远程的方式邀请珠三角权威健康管理专家，结合全科医生制度和家庭医生制度的落实，对粤北妇幼保健机构医务人员进行全面系统的培训，尽快树立健康管理服务理念和掌握最新的健康管理知识及技术。妇幼保健计划生育相关的咨询、教育、评估、指导是粤北地区的短板。建立健全粤北贫困地区育龄人群和婴幼儿健康评估体系，涵盖预防、保健、教育、咨询、宣传、辅导等方面内容。全面评估育龄人群和婴幼儿的躯体、心理、精神症状以及环境适应能力，对其实施科学有效的健康管理，采用德尔菲专家咨询法和TOP-SIS综合评价法对有潜在健康风险和慢性病风险因素进行评估，找出有效防控方法，制定各种针对个体的干预措施。通过举办健康知识讲座、编制健康保健宣传册和在医院网站上建立健康专栏等多种形式，提供各种特色健康咨询服务，普及疾病预防和保健知识，全方位提高妇幼保健计划生育机构健康管理能力。