乌鲁木齐市医养结合养老模式探讨

孔银焕，王华丽，闫 雪，穆彬彬，袁雪萍

(新疆农业大学公共管理学院，新疆 乌鲁木齐 830052)

据国家统计局统计，2017年我国60周岁及以上人口24,090万人，占总人口的17.3%；65周岁及以上人口15,831万人，占总人口的11.4%，远超过国际上通行的将65岁以上的人口超过7%即为老龄化社会的标准。根据中国老龄事业发展基金会公布的数据显示，预计2050年我国60岁以上老年人将占总人口的31%，我国将进入深度老龄化阶段，失能、半失能老人的医疗护理和生活照料等需求问题突出，现有的医疗机构只看病与养老机构只提供基本生活照料的医、养分离模式已无法满足老年人的需求。为了有效应对人口老龄化，提高老年人生活质量，全国各地先后将老年人的医疗护理和生活照料有机结合起来，探索医养结合新型养老模式。

医养结合是对传统养老服务概念的延伸和拓展，是在人口老龄化加剧和疾病谱改变的新时期，将医疗资源和养老资源相结合的一种养老模式。医养结合把老年人健康医疗服务融入老人生活当中，以区别传统的单纯为老年人提供基本生活需求的养老服务；它既包含了生活照料、精神心理、文化活动，又涵盖医疗、健康咨询、健康检查、疾病诊治和护理、大病康复以及临终关怀等服务，以实现社会资源的利用最大化。

乌鲁木齐市(以下简称乌市)作为新疆维吾尔自治区首府，老年人口比例不断上升，有限的医疗卫生和养老服务资源以及彼此相对独立的服务体系远远不能满足老年人的需要，迫切需要为老年人提供医疗卫生与养老相结合的服务。2013年乌市开始探索医养结合养老模式，截至2017年乌市医养结合养老模式已取得一定进展。2017年10月《自治区医养结合试点工作实施方案》正式发布，乌市被确定为国家级医养结合试点城市，这为进一步探索乌市医养结合养老模式奠定了基础。

1 乌市老龄化现状

根据2016年乌市统计年鉴，2015年末乌市户籍总人口266.83万人，其中60岁及以上户籍老年人口37.58万人，占常住户籍总人口的14.09%，乌鲁木齐早已进入人口老龄化。乌市人口老龄化同时伴随着以下现状：①失能、失智老人比例不断增加。根据2016年乌市老龄委组织的调研，全市有失能老人4134人(不含外市户籍)，占60岁以上常住户籍老年人口的1.18%。②人口抚养负担较重。2016年末乌市35～59岁人员为120.10万人，60岁及以上老年人为37.58万人，老年人抚养系数为31.30%，大约每3个劳动力就要承担1位老人的养老成本，且失能、无法自理的老人越来越多，更加重了年轻一代的养老负担。③空巢老人不断增多。据乌市老龄委统计，2015年乌市有空巢老人8万余人，约占乌市老人总数的25%，其中独居老人约1.7万余人，占空巢老人总数的21.25%；子女距离他们较远的约有1.6万余人，占空巢老人总数的20%；且随着子女与父母不同住的观念越来越突出，空巢化趋势也将更加严重、持续时间更长。

2 乌鲁木齐市医养结合典型模式介绍

乌市民政局社会福利和社会事务处相关负责人指出，为有效应对人口老龄化，乌市自2013年开始探索医养结合养老服务模式，基本形成了医养一体、医养协作、支撑辐射三种模式。

2.1 医养一体模式

医疗反哺养老，养老机构集养老和医疗功能于一体，实现全面高效的医养融合式服务。包括医疗机构内设护理院和养老院内设医疗机构两种方式。2017年乌市医养一体模式养老机构有7家(喜来乐老年公寓、仁和老年公寓、养老福利院、中开老年公寓、福寿养老护理中心、祥云老年公寓、米东区爱心老年公寓)，内设医疗机构。养护床位1845张，入住率90%以上，既为入院老人提供养生保健、康复治疗、生活护理、健身娱乐等养老服务，还提供医疗救助和临终关怀服务。

优点：可以将老年人的医、养、护纳入服务范围，集生活照料、疾病预防、医疗康复等服务于一体，避免老人在医院、养老院、家庭之间来回奔波，使老人足不出户便可享受多种服务。缺点：“医中设养”，大医院人满为患，经济效益好，床位压力大，开设动力不足；基层医院则医护人员短缺，经济效益相对较差、资金匮乏等原因，内设养老床位的人力、财力匮乏，影响养老和医疗功能的发挥。“养中设医”，收费水平高，老人需求不足，覆盖人群小，医护人员的数量和业务素质不能满足实际需求，小型养老机构对专业人才的吸引力低，影响养老机构医疗服务功能的发挥。

2.2 医养协作模式

即养老机构与医疗机构合作，签订合作协议，建立双向接转机制，由医院提供医疗服务，养老机构提供康复期或稳定期的护理服务。目前，乌市40个养老机构均与大、中型综合医院或社区卫生服务中心(卫生院)签署了医疗协议。2015年6月，全疆首个医养协作联盟——自治区老年病医养协作联盟成立，全市28家民办养老机构与老年病医院协商签订医养合作协议，为机构老人每周提供一次义务上门巡诊、为养老机构培训医务人员、为养老机构老人开通就医绿色通道等。双方通过“双向接转”的方式实现密切合作，为老龄患者提供安全、有效、方便、连续的医疗养老服务。

优点：充分利用现有养老和医疗资源，养老机构和医疗机构发挥各自优势，形成功能互补，既满足老年人对养老和医疗的需求，又节约资源，减少运营成本；通过“双向接转”的方式实现密切合作，为老龄患者提供安全、有效、方便、连续的医疗养老服务。缺点：基层医疗机构设备简单，医疗护理人员数量和能力不足，难以为合作的养老机构提供高效的医疗服务；工作量增加而绩效工资不变的情况下医护人员服务动力不足，积极性差。

2.3 支撑辐射模式

借助于社区日间照料中心等老年活动服务平台，将社区卫生服务中心的医疗资源延伸至家庭、社区，为家庭、社区老人定期体检，建立健康档案，开展慢性病知识培训、中医保健等服务。2013年，乌鲁木齐市建立政府与企业合作养老模式，政府出资、社会提供服务，依托“96580”新疆便民服务信息平台建成了居家养老信息服务平台，已为2.2万老人建立电子档案，联盟559个商家，从业人员2万多，已在乌鲁木齐市31个社区建站。整合社区等各类涉老资源，形成15分钟服务圈。老人在家只需通过96580服务专线、呼叫器和上门等形式，就能获得从紧急救助、生活照料和心理关怀三方面提供的50多项居家养老服务。

优点：市场化方式整合医疗和养老资源，能够调动不同服务主体的积极性，优化资源配置。以社区为依托，家庭病床为手段的方式，社区、居家和机构养老有效协同，能够保证老年人在熟悉的环境中享受舒适、专业的养老和医疗服务，实现需求与服务的高度契合。缺点：服务机构间的合作存在功能重叠、资源浪费；医疗保险报销不规范，上门诊疗、康复及转诊治疗等各环节医保报销问题复杂。

3 乌市医养结合养老模式实施中存在的问题

3.1 资金来源有限，医养结合养老模式开办动力不足

乌市医养结合政府等相关部门采取的税收减免、财政补贴、土地划拨等鼓励性政策因经济水平制约，保障水平有限，医养结合养老服务投资大、收益时间长，资金来源有限，乌市养老、医疗机构开办医养结合养老模式的动力不足。无论哪种途径在实施过程中均存在一些问题。卫计委规定养老院内设医务室，必须以一定的建筑面积、独立诊疗室、处置室和输液室、执业资格医师、注册护士人数等方面为审核标准，否则不予审批；养老院要保证独立医务室正常运营，必须投入大量资金，公办养老院依靠财政支持勉强可以维持，民办养老机构大都无力承担。医中设养，是指在医院内开设护理院或疗养院。从诊疗人次、床位数及使用率可以看出乌市大医院本身已经人满为患，经济效益好，内设养老院反而耗费自己的人、财、物，因此开办养老院的动力不足；而基层医疗机构因人员不足、效益差等原因又不具备开办养老院的条件。

3.2 部门职责分工不明确，医疗与养老服务合作不顺畅

医养结合养老模式涉及到多部门之间的合作才能共同完成，养老机构归民政部门管理、医疗机构归卫生部门管理、医保报销事务归人力资源社会保障局管理、还涉及财政部、老龄委等多个部门，多头管理导致部门职责分工模糊、推诿扯皮、效率低下。新疆自治区老年病医院与30多家养老机构签订合作协议之后，中间涉及到医院定期派专业人员去养老院为老人定期检查产生的劳务费用以及专门为老人开通绿色通道所产生的各项费用该由谁负责不明确，部门间未做好协调分工直接影响社会举办医养结合养老模式的积极性。支撑辐射因牵涉到市场运作方式，社会组织众多，可能存在功能重叠，资源浪费，且上门服务、转诊产生的医疗费用报销也比较困难。

3.3 医保报销难、存在套保漏洞

医养结合养老模式发展难点之一是大多养老机构由于各部门之间相互推诿扯皮，养老机构办理医疗准入相关流程比较复杂，医养结合养老机构大都未被纳入医保报销范畴，为了节省医疗开销，出现了大量老人押床现象。而在部分纳入医保报销范畴的民营医疗机构存在把养老床位改为医疗床位，将老人的一般康复护理费用变为疾病诊治服务，用医保支付床位费和报销费用等非法套取医保的现象，不仅破坏了医保基金的正常使用，还侵害了其他人的权益[1]。

3.4 医护人员短缺

全科医生供给短缺。2017年乌市有社区卫生服务中心共计280余家，但医护人员不足2000人，其中医师683人，护理人员747人，全科医师仅212人，每万人口平均拥有2个社区医师，每万人口平均拥有0.67名全科医师，与《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》规定的到2020年要基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生的目标相差甚远。

医养结合养老服务护理人员供给短缺。实地调研数据表明，乌市医养结合型养老服务医生与入住老人平均比为1∶26，专业护理人员(仅包括护士不包括护工)与入住老人平均比为1∶40，且在医养结合服务机构工作的医生、护士大多是退休被返聘人员或是刚毕业的实习人员，技术水平普遍较低。按照发达国家平均3名入住老人应配备1名专业护理人员的配置比例，乌市还有很大差距。

3.5 医养结合养老服务供给形式单一

乌鲁木齐市汉族、维吾尔族、回族、哈萨克族、满族、蒙古族、其他民族分别占总人口的73.97%、12.74%、9.15%、2.39%、0.42%、0.39%，养老机构仅有1家专门的少数民族民办养老机构。其次，医养结合养老模式供给主体目前主要体现在机构内部之间的合作，7家养老院内部建立医务室，30多家养老机构与医疗机构签订合作协议。与全国其他地方的民营养老机构有所区别的是：民办养老机构平均入住率超过80%，空余床位很少，原因是全市医养结合养老模式还未形成纵向和横向的医养结合养老服务圈，既未建立自下而上的医养结合养老机构，也未建立以家庭为核心、社区为平台、机构为补充的多主体的横向医养结合养老服务体系。

3.6 长期护理保险制度尚未建立

长期护理保险制度是国家颁布的护理保险法律，采用多种筹资方式，因患慢性病或由于心理、生理伤残导致的生活无法自理，长时期需要依赖他人照料才能完成日常生活的一种制度[2]，以色列、欧洲、美国、日本等国家已针对长期卧床、失能等老人建立了相应的完善的社会性与商业性长期护理保险制度[3]。山东省青岛市从保障范围、筹资主体等方面进行实践，已显现出相应效果。2017年5月新疆维吾尔自治区卫计委、人社厅发布《关于开展长期护理保险制度的指导意见》，明确在克拉玛依市和昌吉州开展城镇医保居民长期护理保险制度试点工作，乌市未被纳入长期护理保险试点城市。

4 促进乌市结合养老模式发展的对策与建议

4.1 建立政府主导的多元主体筹资模式

建议乌市尽快建立以政府为主导、社会多主体共同参与的医养结合养老服务基金管理体系，通过建立城镇基本医疗保险统筹基金划拨支付以及个人正常缴费机制，筹集医养结合的社会养老服务基金；同时，建议将政府“补救型”社会养老服务财政投入转化为个人筹资费用补偿，充实医养结合的社会养老服务资金，对个体医养结合的社会养老服务费用进行补偿，从而增强个体社会养老服务的购买力，保障个体健康服务享受的社会权利。通过出台各种优惠政策吸引个人、企业等团体和组织致力于医养结合养老服务事业。

4.2 打破各部门条块分隔，加强职责分工

医养结合养老模式因涉及多部门，要充分发挥政府主导作用、加强各部门之间有效联动，建立社会各组织合作的推进机制。乌市民政局要提前规划配套的基本医疗设施设备，将建立基本的医务室作为养老机构运营的必要条件。市卫生局要鼓励符合条件的大型养老院内设医务室或与医院签订合作协议，推动医疗机构拓宽医疗服务到养老机构，鼓励社区养老机构、日间照料中心等养老服务机构与卫生服务机构开展合作，为老人提供优质方便、无缝隙的医疗卫生服务，根据养老院居住老人人数补偿其合理的公共卫生费用。市人社局要为卫生局认可的医养结合医疗机构建立医保报销通道；制定医养结合专项医保制度，提高医保报销水平，保证老年群体普遍医保需求；针对所患慢性病情况及高龄失能、失智老人需要长期护理的具体现状，制定符合不同老人需求的医保报销制度，最终实现养老与医疗资源的有效整合。

4.3 完善医保政策

针对医保报销难问题，相关部门要不断完善医保政策对医养结合养老模式的支持力度。对在养老机构内设置医疗机构的，要简化养老机构办理医疗准入流程，符合医疗定点条件的，可按规定纳入医疗保险定点范围，入住老人按照规定可享受相应医疗报销待遇[4]。通过专业部门综合评估，优先选择将患慢性多发病、常见病、疑难杂症的老年群体的诊治与后期护理等服务纳入医保报销范围。同时严格规范医保政策，加强对医保基金的监管力度，严禁非法套取医保的行为。

4.4 制定人才队伍储备与培养机制

人才短缺严重制约着医养结合养老模式的发展，相关部门要加大各层次人才培养力度，做好人才储备[5]。第一，对于依托社区卫生服务中心的社区居家养老要培养全科医生，给予医护人员住房、教育等优惠政策。第二，鼓励医养结合养老单位与卫生职业技术院校签订定向委培招生。第三，大专及以上高等医学或相关院校增设老年护理、康复等老年学科与专业，不断充实医养结合养老服务领域高端人才队伍。第四，对于已在医养结合养老机构工作的医护人员要适当提高薪资待遇水平，对医务人员职称晋升给予倾斜，使养中设医的医疗队伍人员享受与普通医疗机构人员相同待遇[6]。

4.5 完善医养结合养老服务体系

构建多元化的养老服务体系。首先民政、卫生等各部门要构建评估机构，形成一套健康评估系统和方法，根据老人的身体状况对老年人群进行科学评估，再以评估结果建立多元化的养老服务体系。可以借鉴荷兰医养结合养老模式，荷兰在分析目标群体具体情况之后，将老人划分为不同类别，并由此构建不同梯度的养老机构。一是采取上门服务的居家护理形式，二是为具有部分活动能力的智障老人建立社区日托中心，三是为需要康复的人群建立的康复中心，四是为大病后需要专业护理的老人建立的护理宾馆，五是智障老人住宅，六是完全市场化的高端养老院，七是为自理老人建立的适老性住宅，八是为低收入老人提供服务的传统护理院。这8种类型不仅覆盖所有层次的老年人群，同时形成了可以选择的社区、居家、高端护理机构等不同服务内容的养老服务[7]。此外基于少数民族人口老龄化发展的阶段性特征与少数民族所占比例，乌市在建设与经济社会协调发展的医养结合养老服务模式时，要建立一定数量的少数民族医养结合养老机构，建立清真膳食部，配置少数民族医护人员、康复师、心理咨询师等。

4.6 建立长期护理保险制度

乌市应结合自身实际，制定符合当地发展的长期护理保险制度，使之发展成为“五险”之外的第六险，建立居家社区护理服务，引导机构服务向家庭与社区延伸，明确长期护理保险保障对象、保障内容、评定标准、筹资机制、待遇支付等内容。借鉴日本长期护理保险制度的成功经验[8]；依据自身经济发展水平，优化职工基本医疗保险统筹账户结构，鼓励建立国家、社会、个人等主体责任共担、互助共济的筹资方式；基金管理实行专款专用，建立第三方监督机构，防止挪用或滥用[9，10]。

5 结论

“未富先老”“未备先老”的老龄化压力已对乌市现有养老保障体系提出严峻考验。乌市作为国家级医养结合试点城市，为保证医养结合的成功实施，应将现代医护技术与养老相结合，满足老年人群多层次的养老服务需求，有利于盘活现有的健康和养老服务资源、增加就业、带动养老服务产业的发展、创造新的经济增长点，是应对人口老龄化危机、构建乌市养老服务体系的长久之计，必须给予足够的重视。