乳腺良性肿瘤实施日间手术的成本效果分析

杜惠丽，郭 丹，梁泽峰，张 芳，路 伟

(1.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001；2.山西医科大学管理学院，山西 太原 030001)

日间手术是指选择一定适应症的患者在1～2个工作日内安排住院并手术，经过术后短暂观察、恢复即办理出院，患者不需在医院过夜的一种安全可靠的手术模式[1，2]。其特点是治疗过程快捷安全，医疗费用更低。2017年国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，就全面深化公立医院综合改革，建立现代医院管理制度作出部署。《意见》明确指出“三级公立医院要全部参与医疗联合体建设并发挥引领作用，进一步改善医疗服务，优化就医流程，合理布局诊区设施，科学实施预约诊疗，推行日间手术、远程医疗、多学科联合诊疗模式”[3，4]。在我国香港地区，日间手术起步早、发展好、覆盖的手术病种(术种)已超过1000种，几乎涵盖所有相关科室，门诊手术也纳入其中[5]。内地目前尚未对日间手术的病种(术种)准入达成一致意见。山西医科大学第二医院参照北京、上海等地推广日间手术的经验，对开展日间手术的规模、管理方式、纳入病种及病人准入等方面进行了探索。本研究利用成本效果分析(Cost-Effectiveness Analysis，CEA)的方法对乳腺良性肿瘤实施日间手术与普通住院手术进行了对比研究，以期为合理选择治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

利用回顾性分析收集2014年2月-2016年6月于山西医科大学第二医院治疗的173名乳腺良性肿瘤患者，将实施日间手术的患者作为日间组，普通住院手术患者作为对照组。其中日间手术组82例，对照组91例。82例日间组患者中，男38例，女44例；年龄4～65岁，平均32.15岁。91例对照组患者中，男42例，女49例；年龄3～69岁，平均31.68岁。两种手术模式患者的年龄、性别、疾病构成及术前疾病严重程度评估等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；所有患者的手术均由同一治疗小组的医生完成，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 患者入选标准

纳入囊肿切除术、纤维腺瘤切除术、肿块活检术、男性乳房发育矫正术等病人的准入条件如下[6]：①美国麻醉医学协会(ASA)评分Ⅰ～Ⅱ级；②年龄<75 岁；③无严重心肺功能不全、糖尿病等系统疾病。同时还需要满足以下标准：确保患者术后有专人照顾；患者及家属知晓日间手术并了解其利弊[7]。

1.2.2 成本及效果确定

卫生经济学中使用的成本主要包括：直接成本(Direct Cost)、间接成本(Indirect Cost)以及无形成本(Intangible Cost)。本研究的成本只包括直接医疗成本，略去直接非医疗成本、间接成本和无形成本。日间手术组成本包括：住院费用、耗材费用、药品费用。对照组成本包括：住院费用、耗材费用、床位费用、药品费用。

本研究采用乳腺良性肿瘤治愈率作为效果指标。

1.2.3 成本-效果分析

成本-效果分析采用成本-效果比和增量成本-效果比来表示。①成本-效果比(C/E)=成本/效果，C(Cost)代表成本，E(Effectiveness)代表效果，C/E比值越小或者E/C比值越大意味着取得单位效果所需要的成本越低，该方案实施就越有益。②增量成本-效果比(ΔC/ΔE)=增加的成本/每一个增加的效果单位，计算公式为：ΔC/ΔE=(C2-C1)/(E2-E1)；这一比值越低，说明每增加一个效果单位所需追加的成本越低，该方案的实际意义就越大。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学处理。计量指标以中位数±四分位数间距表示，两组比较采用秩和检验U检验；发生率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 不同手术模式患者住院费用、住院时间

两组患者的住院费用及住院时间详见表1。

表1 两组患者住院费用及时间比较

2.2 不同手术模式患者治疗结果

两组患者的治疗结果详见表2。

表2 两组患者治愈率比较 n(%)

2.3 不同手术模式患者的满意度

两组患者的手术满意度差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 两组患者手术满意度比较 n(%)

2.4 成本效果分析及增量成本效果分析

以患者平均住院费用为成本、治愈率为效果进行成本效果分析。结果显示，日间组成本效果比为4402.77，低于对照组的7387.03，说明日间组的单位治愈率花费成本较低。以对照组为基础，增量成本效

表4 两组患者成本效果分析及增量成本效果分析

果比为-22,640.61。因此，可以认为与对照组相比，采用日间手术模式不但可以有效提高治愈率，医疗成本花费还会更低，见表4。

3 讨论

3.1 推行日间手术有助于降低患者医疗费用

由表1可知，日间组的住院费用、耗材费、药费等均低于对照组(P<0.05)，这一结果与聂曼蒂、夏恒[8，9]等人的研究结论一致。日间手术降低费用的原因有以下几点：第一，经统计分析，日间手术患者住院天数低于对照组患者，日间手术患者因平均住院天数的减少，床位费、护理费、药品费等直接医疗成本和家属陪护费、误工费等间接医疗成本均得到降低。同时，患者因住院天数的减少，有效降低了院内感染的风险，避免了因院内感染而带来的不必要的治疗费用和其他并发症；第二，为推行日间手术，严格监督日间手术患者合理用药情况，尤其是抗生素的使用及辅助用药的使用，从源头减少患者费用支出及输液时间；第三，强制降低日间手术患者耗材占比，并推行相应的奖惩措施。山西医科大学第二医院通过一系列有效的措施，从各个方面降低了日间手术患者的住院费用，节约了有限的医疗资源，使得卫生资源得到合理的运用。

3.2 推行日间手术提升了患者满意度

由表3可知，两组患者满意度的差异在统计学分析下没有意义，但从满意人数的占比来看，日间手术组患者的满意人数占比要高于对照组，原因有以下几点：第一，通过表2可知，日间手术组患者的治愈率高于对照组患者的治愈率，无论对于患者还是患者家属，治愈与否是患者或家属满意度高低的一个重要依据，患者满意度会因为治愈率的提高而增加。第二，平均住院天数既是影响医疗费用的因素又是反映医疗资源利用效率的直接指标，本研究日间组患者住院天数远远低于对照组(P<0.05)，这与大多数人研究结果一致[10-14]。由于住院时间的减少，患者及家属可快速脱离“患者角色”，有利于患者身心健康的快速恢复，从而提高了患者的满意度。第三，严格控制日间手术患者手术等候时间，日间手术从手术前预约到手术后出院，全程不超过24h，患者只需术前检查和手术当日来医院即可。与普通手术相比日间手术患者排队等候时间低于普通手术排队时间。第四，基于前期调研的患者体验情况，单独成立了日间手术科，专人负责日间手术的安排与协调，日间手术患者对日间手术科室的医务人员服务态度、院前教育、术后护理、出院指导的满意度很高。同时，病例中的医师签字由日间手术科室统一协调，病例完成速度较普通科室快，患者可以在最短的时间复印自己的病例，因而提高了患者的满意度。

3.3 实施日间手术的成本效果分析

乳腺良性肿瘤是临床上常见的病症之一，传统手术治疗可以完全将病灶消除，逐渐恢复健康。在本文选取的病例中，日间组与对照组的手术结果分布有差异(P<0.05)。说明经过充分的术前准备及严格的术后管理，行日间手术是安全可行的，这与彭静[15]等人研究结果相似。另一方面，由表4可知，经过卫生经济学分析，认为与对照组相比，日间组的单位治愈率花费成本较低，而采用日间手术模式不但可以有效提高治愈率，医疗成本花费还会更低。从成本-效果的角度来看，日间手术的治疗效率更高。但是，目前日间手术医疗保险患者住院仍需缴纳一定比例的起付线，而且出院后产生的相关治疗费无法报销，更有部分县市的新型农村合作医疗对于日间手术不予以报销[16]。从成本-效果的角度看，若将某些地区不予报销的费用算入患者的成本中，势必降低日间手术患者的成本-效果。其次，由于日间手术患者术后当日出院，出院的状态一般是尚未康复，加之目前我国日间手术患者术后延伸医疗服务效果欠佳[17]，日间手术患者的医疗安全问题得不到保障，很可能因为缺乏医疗看护，而引起相关的并发症，反而增加了患者的医疗成本并且影响了患者的治疗效果和生命质量。

3.4 提升日间手术患者成本-效果的有效措施

根据前文提到的问题，为提高日间手术患者的成本-效果，医保部门应鼓励医院开展日间手术，首先要完善日间手术的医保支付方式[17]，将更多的日间手术病种纳入医保，真正降低患者的看病成本。其次，应当探索日间手术社区延伸康复模式，保障日间手术患者术后安全，避免日间手术患者因“当日归”而造成的感染或并发症。最后，日间手术患者成本-效果评价仅仅是评价日间手术的一种方法，我国应当尽快建立日间手术评价体系，从成本-效果、成本-效用、成本-效益的多种角度，综合建立评价体系，评价日间手术的科学性、有效性与适用性，从而推动日间手术在我国的发展。