四川省基层医疗卫生发展状况研究

罗玉英，段占祺，张子武，张雪莉，杨 珣，郭小林

(四川省卫生和计划生育信息中心，四川 成都 610040)

加强基层医疗卫生服务是现阶段我国卫生与健康工作的重点工作之一[1]，为了解四川省基层医疗卫生机构发展状况，本研究对四川省卫生资源状况、服务量、服务水平等进行了量化分析，并结合相关政策进行综合评价，为下阶段全省基层医疗卫生机构服务能力提升提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

通过“四川省卫生统计数据采集与决策支持系统”获得2011-2016年四川省所有基层医疗卫生机构的相关数据。

1.2 研究对象及内容

以四川省基层医疗卫生机构为研究对象，基层医疗卫生机构包括卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、村卫生室分别从卫生资源配置类指标和卫生服务绩效类指标两方面进行研究。

1.3 研究方法

本文主要采用描述性分析法和对比分析法。描述性分析法主要是对基层医疗机构卫生资源配置类指标和卫生服务绩效类指标现状进行描述展示；对比分析法是将相关指标进行纵向趋势分析，全面反映近年来四川省基层医疗卫生机构发展情况。

2 主要结果

2.1 卫生资源配置类指标

2.1.1 机构情况

2016年，四川省共有基层医疗卫生机构61,402家，其中卫生院4493家，社区卫生服务中心412家，社区卫生服务站539家，村卫生室55,958家。

2011-2016年，全省卫生院减少2.73%，主要是因为城镇化的不断推进，部分乡镇合并重组，乡镇卫生院也随之整合，同时，部分规模较大的乡镇卫生院评级为二级医疗卫生机构，不再列入基层医疗卫生机构统计范围[2]；社区卫生服务中心总体呈逐年上升趋势，2016年比2011年增加19.77%；2016年与2011年相比，社区卫生服务站和村卫生室分别增长2.47%和3.62%(见表1)。

表1 基层医疗卫生机构数及实有床位数

2.1.2 实有床位数

2011-2016年，全省基层医疗卫生机构实有床位数总体呈逐年增长的趋势，2016年比2011年增长了16.7%。其中，卫生院和社区卫生服务中心实有床位稳步增长，2016年与2011年相比，分别增长了17.4%和13.12%，社区卫生服务站实有床位减少了5.14%。

2.1.3 人员情况

相关数据显示，2011-2016年，四川省基层医疗卫生机构卫生技术人员、注册护士总数不断增长，执业(助理)医师略有下降，但其在全省各类卫生人员中的占比则逐年下降(见表2、表3)。

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就卫生技术人员看，2011-2016年，各类基层卫生机构绝对量均不断增长，其中村卫生室增幅相对最大，增长了16.82%，社区卫生服务站仅增长了2.6%，增幅最小，卫生院和社区卫生服务中心分别增长了11.88%和13.03%。就占全省卫生技术人员比重看，卫生院2016年比2011年降低了4.18个百分点，降幅最大；其他基层医疗卫生机构也分别在不同程度上下降。

就执业(助理)医师看，社区卫生服务中心和村卫生室绝对量分别增长了13.63%、3.68%，卫生院和社区卫生服务站则分别降低了4.66%、1.41%。就占全省执业(助理)医师比重看，各类基层医疗卫生机构2016年比2011年分别降低4.70、0.19、0.18、1.17个百分点。

就注册护士看，2016年与2011年相比，除村卫生室绝对量略微下降外，卫生院、社区卫生服务中心、卫生服务站均大幅增长，分别增长71.72%、58.99%、44.69%。就占全省注册护士比重看，卫生院经历了3年下降之后又逐步增高，到2016年占比增长到12.54%，其他三类基层医疗卫生机构占比分别降低0.22、0.11、0.19个百分点。

表2 基层医疗卫生机构卫生人员数 人

表3 基层医疗卫生机构卫生人员占比 %

2.2 卫生服务绩效类指标分析

2011-2016年，四川省基层医疗卫生机构总诊疗人次和出院人数均实现一定程度的增长，但就占全省总诊疗人次和出院人数的比重看，除个别机构小幅增长外，大部分机构占比均呈逐年下降趋势。

2.2.1 总诊疗人次

绝对量上，除村卫生室外，其他各类基层医疗卫生机构总诊疗人次不断增长。其中社区卫生服务中心涨幅最大，2016年比2011年增长65.25%，卫生院和社区卫生服务站分别增长了19.74%和22.74%，村卫生室则降低了17.36%。

就占比来看，自2012年开始，卫生院总诊疗人次占比逐年下降；社区卫生服务中心占比却逐年增长；社区卫生服务站在2014、2015两年稳中有增；村卫生室占比降幅加大，2016年比2011年降低了9.58个百分点。

表4 基层医疗卫生机构服务量及病床

表5 基层医疗卫生机构服务量占比 %

2.2.2 出院人数

2011-2016年，卫生院和社区卫生中心出院人数分别增长了8.39%和15.20%，社区卫生服务站降低了32.05%。

就占比来看，各类基层医疗卫生机构出院人数占比均逐年下降，卫生院降低了9.53个百分点；社区卫生服务中心占比降低了0.38个百分点；社区卫生服务站占比降低了0.25个百分点。

2.2.3 病床使用率

2011-2016年，各类基层医疗卫生机构病床使用率总体呈增长趋势，但属于低水平上的低幅度增长。2016年与2011年相比，卫生院、社区卫生服务中心和社区卫生服务站病床使用率分别增长了5.50、2.39、13.74个百分点，但病床使用率仍然较低，未超过70%。

3 讨论

综上所述，2011-2016年，四川省基层医疗卫生机构发展取得一定成效，卫生资源总量持续上升，无论是医疗机构总数、机构人员数还是床位数都不同程度地增加，服务量也呈增长趋势，病床使用率也不断提升，表明医改政策的实施，对于基层医疗机构的发展起到了促进作用。但是不难看出，全省基层医疗卫生机构的发展仍然面临一些问题。

3.1 卫生资源向上集聚效应难以遏制

从人力和床位资源看，尽管基层医疗卫生机构卫生人员、床位逐年增长，但是其在全省卫生人员和床位总量中的占比却逐年下降，卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士、床位均是如此。这表明，实施医改以来，基层医疗卫生机构卫生资源增速仍远低于高级别的医院，医改政策对卫生资源向上集聚趋势的遏制效果不明显[3]，到2016年这一趋势未有明显变化。

3.2 基层医疗服务量受政策影响显著

实施医改以来，四川省基层医疗服务量波动受政策影响较为明显。2011年以前，医疗改革主要是在基层医疗领域展开，一系列围绕推进基层医疗卫生机构改革政策相继出台，有效的促进了基层医疗卫生机构服务量的增长；随后，随着前几年政策红利逐步弱化，基层人事制度和收入分配制度弊端显现，基层服务量逐渐下降。2014年重点推进 “分级诊疗”政策，但是并没有强调基层医疗机构的能力建设，继续延续其“行政化” 路径，根本无法改变患者对基层医疗机构的服务能力不满意，以及基层医务人员无动力提供服务的状况[4]。全省基层总诊疗量在2012年达到峰值，随后逐年降低；住院量也在2012年达到峰值，至2015年逐年降低。

3.3 基层医疗资源利用不足

卫生资源向上集聚导致大医院人满为患，基层医疗机构依然患者寥寥，增量不明显，医疗资源闲置。居民就医格局并未得到明显改变，居民就医依旧严重地“向上集中[5]。基层医疗机构分流病人、缓解大医院看病压力的作用并没有显现[3]。从基层医疗机构服务量占比看，除社区服务中心(站)总诊疗人次小幅增长外，卫生院和村卫生室总诊疗人次都不升反降，尤其是出院人数，各类基层医疗卫生机构均呈下降趋势。2009年基层医疗机构改革以来，政府对于基层医疗机构的职能定位是提供“基本公共卫生服务”和“基本医疗服务”，这种定位并不鼓励住院服务的开展，因此导致住院服务量持续萎缩[4]，居民向医疗资源更丰富和医疗技术水平更高的大医院集中，相应地，基层医疗卫生机构的医疗服务利用率必定偏低[6]，基层医疗卫生机构病床使用率低便说明了这个问题。

4 工作建议

4.1 建立人才发展机制，扩充卫生人力队伍

卫生人力的素质和水平是提升基层医疗卫生服务质量的关键因素，要明确基层服务机构的基层性质，制定基层卫生人才引进及培养，建立全科医生制度[7]，加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设和基层公共卫生服务人才的培养，提高基本公共卫生服务质量[8]。加大内生性卫生人力资源的开掘，重视本地人才培养，着力提高当地的卫生技术人员专业水平。

4.2 合理配置卫生资源，提升基层服务能力

明确政府在基层卫生资源配置中的主导地位，充分认清影响资源配置的因素，调整资源结构和布局，引导资源流向[9]，改变卫生资源配置“倒金字塔”的问题[10]，加大政府投资，通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式[3]，充分发挥县医院的龙头作用，全力支持基层医疗卫生机构建设[11]，使基层有效借助上级机构丰富的医疗资源，提高基层服务能力，从而提高资源利用效率。

4.3 引进竞争机制，提高基层工作积极性

构建基层医疗单位良好的外部环境，建立相应的激励与约束机制，探索有利于基层医疗单位的补偿机制[12]，同时建立基层医务人员收入增长机制，将医务人员的收入与其劳动付出挂钩，体现“多劳多得、优绩优酬”的理念，推进人力资源管理改革，完善人员聘用、岗位竞聘等机制，保证人员能上能下、能进能出[13]。

4.4 落实分级诊疗，吸引患者基层就诊

打破卫生部门唱“独角戏”的局面[14]，组织协调相关部门，继续大力推动分级诊疗制度，强化基层对常见病、多发病的诊疗水平，实现一般诊疗下沉到乡镇卫生院和社区卫生服务机构等基层医疗卫生机构，引导初级医疗服务需求到基层，实现“小病在社区，大病在医院”的合理格局[15]。