胸腔镜解剖性肺段切除术在Ⅰ期肺癌患者中的应用

杨 勇 袁光达 谢宏亚 魏腾腾 朱栋麟 朱一蒙

(南京医科大学附属苏州市立医院胸外科，江苏省 215001)

肺癌是在胸部疾病中最常见的癌症。近年来因环境污染，肺癌的发病率不断升高。而随着胸部CT的体检常规化，早期肺癌的检出率越来越高。对早期特别是Ⅰ期肺癌患者进行手术治疗，既要符合肿瘤切除要求，又要尽可能多的保留其正常的肺组织，所以我们开展了胸腔镜下肺段切除术旨在切除肺癌所在的更小的肺解剖结构。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院2014年8月至2016年8月行胸腔镜肺段切除术的Ⅰ期肺癌患者共52例，其中男21例，女31例，年龄33～74(58±1.6)岁。病变部位：右下肺背段15例，右上肺尖段7例，右上肺后段3例，右上肺前段2例，左上肺舌段10例，左上肺尖段2例，左上肺后段1例，左下肺基底段4例，左下肺背段8例。研究组入选标准为：患者肺部病灶均小于2 cm直径，周围性小肺癌，无骨、脑、肾的转移。心脏彩超提示结构正常及心肺功能正常。患者术前不做纤维支气管镜检查， PET-CT检查根据具体患者的经济情况而定。在手术之前常规进行血液、尿液、心电图、胸部平扫及薄层CT、肺功能等胸科必须检查。

1.2 手术方法 所有患者均采用全麻双腔气管插管，健肺单侧通气，特殊情况下使用阻塞导管。腋下根据患者体型使用厚薄海绵枕头，增宽肋间有利于手术操作，患侧上肢采用前伸位或者屈曲肘关节，手臂置于面前。目前我院胸腔镜基本选择三孔法。手术经操作孔，观察孔及牵引孔完成。经观察孔首先置入胸腔镜，根据病灶位置及叶间裂高低再打开操作孔和牵引孔。胸腔镜下操作一般站在患者的背侧，主要依靠吸引器和超声刀，左右手相互配合完成肺段切除。一般操作孔和牵引孔都要使用保护套以防肿瘤种植污染。段间处理一般从叶间裂开始手术，找到肺动脉，打开血管鞘膜，结扎或者用腔镜器械依次处理肺段的动脉，支气管，静脉。不同的肺段处理顺序不尽相同。我们肺段手术血管和气管的切除无固定模式，根据术中情况，以精准便捷为目标。比如右下肺基底段，宜先处理动脉，支气管，最后切断静脉。而右上肺前段则先切断静脉，然后再处理动脉和支气管。其余肺段大都可以按照先动脉，然后支气管，静脉的处理顺序进行。对于细小的血管，可以使用结扎后超声刀离断。也可以使用Hemlock先夹闭2把，再离断。对于较粗的血管，则使用胸腔镜直线切割缝合器离断。肺段之间平面的识别较为困难，我们一般采用肺纯氧充气后完全膨胀15 min，再塌陷后的界限判断。肺段间的离断基本采用胸腔镜直线切割缝合器离断，部分界限很清晰的用电刀电灼劈开分割离断。所有患者我们都行淋巴结清扫或采样活检，以明确其肺癌的分期。

1.3 术后处理 术后常规给予胸腔闭式引流，吸氧、祛痰及镇痛治疗等措施。

2 结 果

2.1 治疗效果 所有患者均顺利完成手术，无中转开胸，手术时间65～210 min，平均125 min，术中出血量150～200 mL，平均80 mL，无输血病例。术后引流天数2～9 d，平均4 d，术后住院时间4～14 d，平均6 d。术后无严重并发症发生。右下肺背段切除15例，右上肺尖段切除7例，右上肺后段切除3例，右上肺前段切除2例，左上肺舌段切除10例，左上肺尖段切除2例，左上肺后段切除1例，左下肺背段切除8例，基底段切除4例。

2.2 术后情况 因为手术创伤较小，切除肺段对于患者呼吸影响不大，患者术后第一天即可下床，肺不张、肺部感染发生率很低。其中有5例出现肺漏气，保守2周后康复出院，全组无手术死亡。

2.3 术后病理 52例中38例为浸润性腺癌，微浸润性腺癌为8例，原位癌为6例。所有患者均行系统淋巴结清扫或采样活检，只有一例N1，其余皆为阴性。

2.4 术后随访 52例患者均得到长期随访，每半年复查一次，目前尚未发现肿瘤复发转移。

3 讨 论

胸腔镜的应用近年来日趋广泛，从胸膜活检，肺大疱切除到肺叶切除，胸腺切除，手术的范围基本涵盖了胸外科常见的手术范围。而手术的精准化，极致的微创化把胸腔镜下肺段的手术慢慢推向现实。经过百年的发展[1-4]，从手术切口的缩小到肺创伤的减少，肺段切除可以应用到心肺功能较差的老年患者，以及早期小肺癌患者。作为比肺叶更小的结构组织，肺段切除真正达到了目前的最微创。从国内研究热点的胸腔镜肺叶切除到肺段切除，患者可以说大大获益。

胸腔镜手术是目前国内胸外科同行研究的重点[5]，随着目前体检工作中低剂量胸部CT筛查的推广，越来越多的肺部磨玻璃(Ground-glass opacity，GGO)病灶被发现。为了更好地保留多的正常组织而又能达到胸腔镜肺叶切除的效果，胸腔镜解剖型肺段切除术逐渐被研究并推广。特别是肿瘤直径小于2 cm的周围型肺癌，其远期疗效并不亚于肺叶切除术。美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network)明确肯定了胸腔镜肺段切除术的临床价值[6-7]。

目前我们所做的胸腔镜解剖型肺段切除术，其适应证包括：①肿瘤大小<2 cm；②肺功能差或不适合切除肺叶；③病灶较深，无法楔形切除；④有恶性肿瘤病史，可能为转移病灶的；⑤多发的小病灶。肺裂发育不全患者由于很难游离解剖肺动脉的分支，手术难度加大，叶裂间操作时出血相对增多，但一般压迫或超刀凝固即可。胸膜腔粘连也会加大手术的难度。禁忌证目前一般认为胸腔致密粘连，严重胸膜炎症或肺部炎症，全身情况较差，不能耐受单肺通气都是手术禁忌证。

胸腔镜解剖型肺段切除术的难点在于段间的界限区分。目前大部分主要根据肺段充气塌陷的界限来判断段间水平[8-9]。即在切除段支气管后鼓肺，将肺叶充分膨胀，然后等待肺塌陷，靶段肺段继续充气而正常肺段则塌陷，以此区分。对于肺弹性差的患者，国内也有学者提出用低压力低潮气量膨胀肺的方法[10]。

目前文献报道胸腔镜解剖型肺段切除术最常见的并发症集中在术后漏气及痰血时间长。但一般经过保守治疗就可以治愈，无需特殊处理。本研究中术后漏气一般2周之内自愈。具体原因考虑为肺段创面的损伤导致的少量渗血和漏气。

有研究表明，直径小于2 cm的非小细胞肺癌仍有相当的患者出现肺门和纵隔淋巴结的转移[11]。所以在进行胸腔镜肺段切除术时，我们还是采用淋巴结清扫或采样活检的方式来进行肺癌分期。一般认为肺段间或者叶间淋巴结有转移的话还是行肺叶切除比较稳妥[12]。

胸腔镜解剖型肺段切除术对于早期肺癌的生存率研究，比如远期手术效果目前尚缺乏明确研究。Kaseda等[13]曾报道Ⅰ期肺癌行全胸腔镜手术的生存率优于常规开胸手术，但无胸腔镜肺段切除和肺叶切除之间的比较。对于直径小于2 cm的外周型肺癌，国外也开始了前瞻性研究[14]，目前尚未有定论。综合以上分析，胸腔镜肺段切除术应该是安全可行的，同时兼备了诊断和治疗的价值。

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