医院压疮管理中护理质量敏感指标的构建与实施

彭韫丽, 李红燕, 逯艳丽

(江苏省徐州市传染病医院 1. 呼吸科; 2. 中西医结合科; 3. 护理部, 江苏 徐州, 221004)

护理质量敏感指标是对护理质量的数据化测定，是客观评价临床护理质量及护理活动成效的科学工具[1]，减少压疮发生是护理管理的重要内容和目标，预防压疮已被认为是一项系统过程。压疮发生率作为评价护理质量和压疮预防措施是否有效的重要指标，越来越受到临床管理者的重视[2]。本研究于2015年开始进行敏感指标的设计与拟定，并将其应用于压疮管理中，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

徐州市传染病医院为三级专科传染病医院，住院患者主要为各类急慢性传染病内科患者，选取医院10个普通内科病房和1个ICU，于2016年1月对压疮护理质量实施指标化管理，对指标管理实施后1年内每季度压疮评估正确率、压疮预防措施落实率、院内压疮发生率、院内压疮现患率、院内压疮治愈率5项指标监测数据作为质量持续改进评价结果，并回顾性调查去年同期院内压疮发生率、院内压疮现患率和患者满意度作为研究数据进行比较。

1.2 方法

1.2.1 指标的制订

1.2.1.1 建立压疮管理体制： 由院级伤口造口小组、科室骨干和营养科护士组成压疮护理小组，成员为中级及以上职称，均为市级专科护士。研究小组进行文献查询，了解国内外压疮治疗情况，在综合分析文献资料的基础上，根据《中国压疮护理指导意见》2013版、《三级传染病医院评审标准实施细则(征求意见稿)2012版》及《优质护理服务评价细则(2014版)》等相关内容和标准，并结合医院现有的压疮护理制度、流程，参照医院指标构建标准，以护理要素、环节、终末质量模式为框架，初步界定压疮护理质量评价指标。

1.2.1.2 现状调查： 2015年第四季度对全院住院时间≥24 h的住院患者进行现患率调查，严格采用2013年美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)更新的压疮定义和分期标准，NPUAP指出目前国际压疮现患率目标值≤2.70%，结果显示本院现患率1.37%，院内压疮发生率1.12%。虽低于国内压疮现患率目标值，但本院是传染病专科医院，随着医疗技术水平的提高，住院危重患者的增多，压疮患者的护理压力也越来越大[3]。压疮小组对发生压疮进行根因分析：①压疮评估不正确；②预防措施落实不到位；③年轻护士对压疮知识欠缺，缺乏有计划的培训；④重点环节、重点时段、重点人群管理不到位；⑤患者/照护者压疮相关知识不知晓等。

1.2.1.3 对指标进行筛选，确定护理质量指标及目标值： 压疮小组针对各病区特点、患者的收治情况、高危因素、以往压疮护理存在问题进行筛选，最终确立了5项压疮护理质量指标及目标值：压疮评估正确率≥95.00%、预防措施落实率≥95.00%、院内压疮发生率≤0.77%护士压疮知识知晓率≥96.00%、患者/照护者压疮知识知晓率≥90.00%，其中压疮评估及预防措施落实两项为环节质量指标，院内压疮发生率及患者/照护者知识知晓率为终末质量指标，采用目标值论证结果，目标值的制订按照客观实际、可行的原则。并结合本院压疮小组对院内压疮发生率的监测，确定全院院内压疮发生率目标值为0.57%。指标计算公式：院内压疮发生率=同期住院患者压疮新发病例数/统计周期内住院患者总数×100%。

1.2.2 指标的实施和应用

1.2.2.1 组织护士培训： 质量指标建立的意义、管理工作目标、具体的实施方法。先在3个病区试行3个月，研究小组指定专人负责收集反馈意见，每月组织病区护士长召开小组会议，对数据进行分析，对指标及评定标准作进一步修改。细化各项指标标准及流程，以便操作易行，形成压疮治疗专科质量管理标准的评价体系。

1.2.2.2 采取针对性措施进行质量控制： ①提高压疮评估正确率：培训护士正确使用Braden评估量表，患者入院、转科、手术及病情变化时进行充分评估，高危患者填报压疮预报表，24 h内上报压疮管理小组，压疮管理组成员及时干预，复查护士对患者的评估是否正确，并对Braden量表的内容进行细化说明，便于护士评估。②提高预防措施落实率：压疮组建立压疮预防措施流程及标准，并进行全员培训，由各科压疮联络员进行监督执行，压疮专业组人员对患者的皮肤情况实施动态管理，检查护理措施的落实情况，对临床护理工作中的不足和缺陷及时提出正确意见，每季度召开一次质控会议，针对问题进行要因分析，并提出整改措施。③降低院内压疮现患率：每季度对全院护士进行压疮管理知识培训，包括压疮风险评估、预防、压疮分期、处理及上报、会诊流程，每月对科室压疮联络员进行培训，学习压疮护理新进展，编写压疮管理手册，作为科室护理工作指引；加强环节质量管理，对重点科室、重点人群、重点时段进行重点监管，压疮管理小组对上报患者的压疮情况每周不定期进行跟踪随访，全面掌握压疮的进展，并进行指导，每月对科室进行监管分析，每季度进行发生率总结。④提高患者/照护者压疮知识知晓率：采用多种形式对患者及家属进行宣教，内容包括压疮预防知识及注意事项等。

1.2.2.3 实施压疮管理质量标准，完善质量评价： 试行期结束后在本院11个普通病区开始进行监控，护士长和各病区联络员负责本科室压疮质量的质控，科护士长督导，压疮管理小组每月随机和定期进行检查指导，纠正偏差，根据存在的问题进行分析、追踪并提出整改措施，不断改进质量。

1.3 观察指标

以每季度监测结果为研究数据与目标值进行比较分析，以持续改进质量，以第四季度数据为最终数据。并比较指标管理实施前(2015年1月—12月)与实施后(2016年1月—12月)院内压疮发生率和压疮护理措施落实率情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 重点检查指标的结果比较

2016年与2015年压疮质量重点指标比较的结果显示，压疮评估正确率差异无统计学意义(P>0.05)。压疮预防措施落实率、护士压疮知识知晓率、患者/照护者压疮知识知晓率的差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2016年与2015年压疮护理质量重点指标比较[n(%)]

与2015年比较，*P<0.05。

2.2 患者院内压疮发生率比较

2016年压疮发生率0.27%(201/74 568)，较2015年1.12%(798/71 272)下降，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

压疮敏感指标的应用与实施能有效降低院内压疮发生率，研究表明，实施压疮质量指标后，院内压疮发生率从1.12%下降到0.27%，说明压疮护理措施有效，压疮管理指标起到了关键性作用。院内压疮的发生，除了与患者自身因素(如疾病的严重程度、年龄、营养状况)有关外，还与临床护士的认知因素、行为因素，以及其他因素密切相关，一般都是事后质控，抓错式管理，护理敏感指标的建立，将风险前移，为护士提供了指引，规范了护士行为，提高了护士预防压疮知识的能力。通过对护理质量的重点环节、重点指标进行动态监测，专业人员的及时干预和指导，形成可量化的数据指标，有助于发现护理工作中的薄弱环节并及时纠正，通过解决关键问题，从而达到改变终末指标的目的。因此，引用护理质量敏感指标，结合患者的需求，改变单一的终末评价指标，重点控制过程指标，分析、改进关键问题，科学、动态地进行基于数据的改进，才能体现评价的意义与作用。

护士是患者皮肤的直接护理者和观察者，通过系统化培训和标准的建立，增强了小组联络员主动学习压疮相关知识的意识和处理各期压疮的能力；每月定期督查调研全院压疮发生率，有效提高了护士执行预防压疮护理的准确性和规范性[4]。护理人员通过院内压疮发生率的监测，分析院内压疮发生的现状、趋势、特征及影响因素，为其预防、控制等管理活动提供科学依据[5]，与国家、地区标杆水平进行横向比较，并进行目标性改善，可避免院内压疮发生，减轻患者痛苦，提高其生活质量。自敏感指标应用后，小组联络员根据标准将压疮知识应用于临床，强化对患者及其家属的健康宣教，使他们认识到压疮发生发展过程及预后；同时鼓励患者及家属参与到压疮预防及治疗中来，提高了压疮患者对护理工作的满意度。

综上所述，医院压疮护理质量最客观的评价指标是院内压疮发生率。质量控制的首要问题是建立质量标准体系[6]，敏感指标的应用，实施院内压疮发生率的监控，从结构指标和过程指标中寻找致伤因素，以促进压疮护理质量的提升，持续监测、反馈信息，纳入护理质控，作为护理质量持续改进的一部分，有效地降低了院内压疮发生率，提高了压疮管理的效果。

[1] LIU S W, SINGER S J, SUN B C, et al. A conceptual model for assessing quality of care for patients boarding in the emergency department: structure-process-outcome[J]. Acad Emerg Med, 2011, 18(4): 430-435.

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