药物治疗门静脉系统血栓形成的疗效

虞哲科，王晶晶，邱振明，赵铮铮，郑永华

（温州医科大学附属台州医院 普外科，浙江 台州 317000）

门静脉系统血栓形成包括门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉及肠系膜下静脉血栓形成，是一种少见的静脉血栓性疾病，其起病隐匿，缺乏典型临床症状，病死率较高。随着影像学检查水平的日益提高，目前该病的诊断难度不高，但对其治疗仍存在较大的争议，有学者认为开放性手术取栓或介入导管溶栓是首选[1]，也有学者认为药物保守治疗同样可以取得理想的疗效[2]。本研究回顾性分析2011年4月至2016年4月温州医科大学附属台州医院住院药物治疗的门静脉系统血栓形成患者的临床资料，对药物治疗的安全性和有效性进行评价。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者共19例，男12例，女7例；年龄40～68岁，平均（51±8）岁；门静脉血栓形成3例，肠系膜上静脉血栓形成4例，肠系膜下静脉血栓形成2例，合并门静脉和肠系膜上静脉血栓形成8例，合并门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉血栓形成2例；仅表现为腹痛者5例，仅表现为腹胀者3例，余11例患者同时有腹痛、腹胀，有4例患者合并恶心、呕吐，有5例患者合并肛门停止排气、排便；既往有下肢深静脉血栓形成4例，冠心病2例，有腹部手术史3例，慢性粒细胞白血病1例，肝硬化后门静脉高压2例，胃肠道恶性肿瘤3例，家族性易栓症1例，3例患者病因不明。本组患者从症状出现到入院治疗时间为1～4 d。所有患者均无腹膜刺激症状，均经腹部增强CT检查，确诊为门静脉系统血栓形成。

1.2 治疗方法 所有患者确诊后立即给予低分子肝素钙针4 000 U皮下注射，每12 h 1次，持续到口服华法林重叠治疗控制国际标准化比值（international normalized ratio，INR）在2～3后，同时静脉滴注尿激酶25万U每天1次，持续1周；针对胃肠道感染菌群选择抗生素；胃肠减压及补液处理，持续到胃肠功能恢复后拔除胃管，饮食由流质逐渐过渡到普食；治疗期间尽可能寻找患者门静脉系统血栓形成的原因；所有患者INR控制在2～3，待进食普食后出院；分别于出院后2周、1个月、3个月、半年及1年门诊随访，随访期间记录患者复发、死亡及出血的发生情况。

2 结果

本组患者住院时间为7～28 d，平均（12±5）d。3例门静脉血栓形成患者平均住院时间8 d，4例肠系膜上静脉血栓形成患者平均住院时间11 d，2例肠系膜下静脉血栓形成患者平均住院时间24 d，8例合并门静脉、肠系膜上静脉血栓形成患者平均住院时间11.8 d，2例合并门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉血栓形成患者平均住院时间为12 d。所有患者无出血、肠坏死、肠穿孔等并发症，无患者死亡。出院后1例患有家族性易栓症者，长期口服华法林治疗，余18例口服华法林6～12个月。平均随访（20±9）个月，无患者复发、死亡；有1例患者口服华法林期间出现血尿，检查凝血酶原时间延长测不出，追问病史患者自行改变华法林剂量，静脉滴注维生素K1后好转。

3 讨论

门静脉系统血栓形成是肠壁缺血坏死和肠管运动障碍的原因之一，临床上较少见，既往由于其症状和体征缺乏特异性，常被延误诊断而导致严重的后果。影像学的发展，尤其是腹部增强CT的广泛应用，显著提高了门静脉系统血栓形成患者的早期诊断率。门静脉系统血栓形成一经确诊，即需要积极治疗，但治疗方法目前仍未达成共识[3]，包括单纯药物抗凝、手术取栓及介入治疗（包括经股动脉的肠系膜上动脉置管溶栓、经皮经肝穿刺门静脉置管溶栓、经颈内静脉的门静脉置管溶栓等）[4-7]。

BRUNAUD等[8]通过比较药物治疗和手术取栓的治疗效果发现，两者无论是死亡率还是复发率均无明显差异，而住院时间药物治疗组显著短于开放性手术取栓组，GRISHAM等[9]研究结果也支持这一观点。对于介入治疗，笔者并不认为其治疗效果更优于药物保守治疗：首先，介入治疗目前尚缺乏大宗病例研究的报道，也没有相关的随机对照研究；其次，无论哪种介入治疗都要留置导管，不仅有介入治疗相关并发症，也增加了置管通道的血栓形成的发生率，尤其是对高凝患者；再次，介入治疗操作需要相当丰富的实践经验，门静脉系统血栓形成发病率低，实践操作机会少，在临床上很难得到推广。

门静脉系统血栓形成的药物治疗目前以抗凝为主，以低分子肝素、华法林为代表[10]。自低分子肝素在临床上广泛应用以来，该疾病的病死率和复发率由原来的32%～44%和30%～40%下降到13%以下和3%～5%[11]。本研究结果也显示通过规范的抗凝、溶栓、抗感染等药物治疗，可以取得理想的疗效。19例患者临床症状消失，胃肠道功能恢复，无死亡病例，无出血、肠坏死、肠穿孔等严重并发症，门诊随访期间无复发。不同于肝功能正常患者，肝硬化患者凝血机制异常，肝脏合成各种凝血因子障碍，在药物治疗中，其出血率可出现上升趋势[12]。本研究有2例合并肝硬化的门静脉系统血栓形成患者，采用药物治疗后未发生出血并发症。

总之，门静脉系统血栓形成是相对少见的急腹症，相比肠系膜动脉缺血性疾病，其引起肠坏死的概率较低。对于病因不明的腹痛腹胀患者，应该考虑到该疾病，结合影像学检查结果，诊断并不困难。在治疗上笔者认为药物治疗是安全有效的，需要强调的是，在药物治疗期间须密切观察患者的腹部症状和体征，若出现腹痛加剧、腹膜刺激症状，应即刻行剖腹探查术。由于本组患者数量较少，随访期限较短，后期是否会增加门静脉高压的风险尚需要长期的随访资料。

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