经胸骨上段小切口主动脉瓣、二尖瓣双瓣膜置换或成形术5例报告

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南通市第一人民医院心胸外科,南通 226001

常规正中开胸双瓣膜置换或成形手术常伴随围手术期的并发症及死亡率,微创心脏瓣膜手术从20世纪90年代开始兴起,具有创伤小、恢复快,美观,与经典手术方法有同样的安全性及效果等优点,得到了广泛的认同[1]。胸骨上段小切口双瓣膜手术已在一部分心脏中心开展[2-3]。南通市第一人民医院心胸外科自2016年12月—2018年8月共进行了5例经胸骨上段小切口主动脉瓣、二尖瓣双辦置换或成形术。现将其手术方法特点,与常规手术在手术时间、体外循环时间、术后出血量及ICU时间方面差异进行比较,并总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

5例患者，女性3例,男性2例,年龄25～51岁,平均(42±13.5)岁,心胸比为0.53～0.74,平均0.65±0.11; NYHA心功能分级Ⅱ级1例,Ⅲ级4; 其中风湿性心脏病3例(主动脉瓣狭窄合并二尖瓣狭窄2例,主动脉瓣关闭不全合并二尖瓣狭窄1例),退行性瓣膜病1例(主动脉瓣关闭不全合并二尖瓣关闭不全1例),先天性主动脉瓣二叶畸形合并关闭不全、二尖瓣关闭不全1例。所有病例术前均根据临床表现、心电图、超声心动图等明确诊断,下肢超声排除严重的股动静脉合并症,保证股动静脉插管的安全性。同时收集20例同期行双瓣膜置换或主动脉瓣膜置换+二尖瓣成形患者的临床资料。

1.2 手术方法

仰卧位,单腔气管插管全身麻醉。常规贴体表除颤电极。放置食管超声(TEE)。肝素化后经右侧股动、静脉插管。取胸骨上段切口,长约8～10 cm,从胸骨上窝至第三肋间水平,将胸骨正中锯开至第四肋骨上缘水平,并于此水平横断右侧胸骨。注意保护右侧乳内动脉及右侧胸膜。用单叶胸骨撑开器撑开,切开心包并悬吊,以获得良好术野。上腔静脉插直角静脉引流管,开始体外循环,并降温。经右上肺静脉插入左心引流管。阻断升主动脉,横行切开升主动脉部,经左、右冠状动脉开口灌注心脏停搏液。上腔静脉套带,阻断,心表面加入冰泥,心脏停跳。调整股静脉插管位置于下腔静脉开口以下,储血槽加8～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)的负压。纵行切开右心房前壁,经股静脉引流管或许会有少量漏气。但对体外循环无影响。纵行切开上半部分房间隔并经右房壁延伸至左房顶(跨心房切口),二尖瓣暴露良好。根据瓣膜病变情况行瓣膜成形或置换术。

1.3 术后处理及指标检测

两组患者术后给予重症监护,机械通气,记录术后的引流量、输血量,比较两组术后心律失常的发生率、切口的长度、疼痛评分、切口的愈合、ICU及住院时间。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0 软件包处理。所有数据均采用均数±标准差表示,计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验。

2 结果

手术顺利,无延长切口。4例自动复跳,1例除颤复跳,均为窦性心律。术中TEE示人工瓣膜功能良好,无瓣周漏,瓣膜成形效果良好。围手术期中无二次开胸止血,低心排综合征,呼吸功能不全,二次气管插管,严重心律失常,脑血管意外等严重并发症发生。该组患者切口疼痛较常规手术组明显减轻,下床活动早,切口愈合好。本组5例患者平均手术时间(271.2±28.3) min; 体外循环时间(132.7±23.1) min; 升主动脉阻断时间(95.3±17.3) min。与同期常规开胸双辦置换或成形患者(20例)相比较仅手术时间延长有统计学意义。术后机械通气时间,引流量、输血量,SICU时间无差异。术后3～12个月复查超声心动图，显示5例患者心功能良好,人工瓣、成形瓣膜功能良好。该组患者切口小,且切口瘢痕形成无明显差异。

3 讨论

微创心脏外科是现代心脏外科发展的必然趋势。目前经胸骨上段小切口在主动脉瓣置换、主动脉根部及主动脉弓部手术中已得到了良好的应用[4-7]。我院已开展多例胸骨上段小切口主动脉瓣膜置换,手术效果良好[8]。胸骨上段小切口下行多瓣膜手术已在一些心脏中心开展[3,9],但相对于单纯主动脉手术仍然较少。微创的多瓣膜手术切口有右侧胸骨旁第3肋间小切口和胸骨上段小切口。我科采用了在主动脉瓣置换中已熟练应用的胸骨上段小切口。胸骨上段部分开胸具有切口小,美容效果好,如有意外,延长切口方便,必要时还可以向两侧切开肋间[6],该切口同样可以较好地暴露升主动脉、双房及各瓣膜,保持胸骨完整性,对患者术后早期心肺功能影响较小。缺点是:需横断右侧胸骨,对胸壁稳定性有一定影响,极少数患者可能损伤右侧乳内动脉及右侧胸膜。胸骨的固定需特殊材料,如蝶形钢板。与常规手术相比需要股动静脉插管,股动脉插管有导致动脉夹层、栓塞或下肢缺血等风险。本组5例未发生上述不良事件,手术操作仔细,术前CTA检查需排除大动脉病变。右侧胸骨旁第3肋间小切口美容效果要优于胸骨上段小切口。但其存在以下问题：(1)需切断右侧第3、4肋软骨,对右胸壁的稳定性有一定影响,极少数患者可能出现肺疝等远期并发症,且因肋间神经受损，切口疼痛及麻木感较重; (2)需切断缝扎右侧胸廓内动脉，如有胸腔有粘连或肺功能中度以上障碍者(因需单肺通气)则不适合；(3)如遇意外需正中开胸手术；(4)手术操作相对困难,学习曲线长[10]。

微创心脏瓣膜手术的目的是在取得与经典手术方法同样的安全性及效果的同时尽量减少对患者的附带损伤,加快康复,并达到美容效果。而一味地追求小切口,忽视手术、体外循环及升主动脉阻断时间的延长,反而对患者更加不利。本组5例患者仅手术时间有统计学意义的延长,主要是股动、静脉插管,跨心房切口的缝合,胸骨锯开及固定所致。而体外循环、主动脉阻断时间无明显延长。这主要得益于术者在经胸骨上段小切口主动脉瓣手术上获得的技术及经验。而胸骨的完整性得到保存,切口疼痛轻,对呼吸功能的影响小,恢复快,切口美容效果好的优点是明显的[8]

综上所述,经胸骨上段小切口行双瓣膜手术是安全可行的。微创技术运用于双瓣膜手术与传统手术相比能获得相似的治疗效果。经随访,近期疗效可靠。同时,随着手术技巧进一步成熟，此种术式在微创三瓣膜手术中也可得到应用。本组病例样本数量较小,随访时间尚短,对于手术远期效果仍需要增加样本量并进一步随访。