多部门联合在降低全自动清洗机消毒器械后锈迹发生率中的作用

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上海市宝山区中西医结合医院医学装备科,上海 201999

全自动清洗机对医疗物品进行有效的清洗、消毒,为医疗物品最终达到灭菌要求提供了保障,可用较高的温度,较长的接触时间和合适的水位,使清洗效果得以保证[1]。上海市宝山区中西医结合医院于2010年购入全自动清洗机2台,日均清洗器械约2 000把。全自动清洗机采用漂洗、冲洗、酶洗、上油、干燥五个步骤进行工作,通过全自动清洗机的使用,既能保证消毒供应室工作人员避免交叉感染,又能减轻工作人员的工作强度。但在实际使用中发现,全自动清洗机在消毒器械后的锈迹发生率较高。为了解决全自动清洗机消毒器械过后发生锈迹的情况,我院开展多部门联合查改。多部门协作是解决工作难题的重要途径,也是提高工作效率的有效手段; 加强沟通与协作,打破原有的独立问题思考,做到共同提问、共同处理、互相沟通、责任明确、有效督办、及时反馈,实现每个环节的有序衔接,强化责任意识,合力解决工作中的难题,转变工作方式。

1 现有状况

为了解我院目前消毒器械锈迹发生的现状,对供应室工作流程、日常清洗器械的种类进行了调查。研究之初按照供应室工作流程图,将清洗后器械进行观察统计,具体流程图见图1。

日常器械清洗种类较多,而出现锈迹的器械有一定规律性,因此对于清洗后器械的锈迹发生率进行了观察统计,研究者采用拍照累计保存,记录含有锈迹的样本,在收集完1000份样本照片后,统计生锈器械种类和数量的关系,结果见表1。

表1 全自动清洗机消毒器械后锈迹发生部位统计表Tab.1 Apparactus with rust after disinfecting by automatic washing machines

表1可以看出,我院目前全自动清洗机消毒器械后1 000例样本锈迹发生次数达到了347次,占比34.7%。其中手术剪类器械和卡钳类器械的锈迹发生率较高。因此同样清洗条件下,这两类器械锈迹发生率较高的原因成为了我们观察的重点。于是我们重新翻查记录的照片,根据锈迹发生的位置,再次制订了统计表,绘制了锈迹发生位置的柏拉图,根据“二八法则”,主要的锈迹发生在剪类前端、剪类转轴、钳类前端、钳类转轴及其他类中。并且根据供应室反应,有时在同一批次消毒器械时,多把器械会有同时发生锈迹的情况。结果见表2和图2。

表2 全自动清洗机消毒器械后锈迹发生部位统计表Tab.2 Locations of rust after disinfecting apparatus by automatic washing machines

2 目标设定

器械清洗质量关乎病人在手术、处置后的效果及感染率。虽然经过消毒清洗已是无菌器械,但是金属氧化物会影响伤口愈合,增加感染风险。在把握我院全自动清洗机消毒器械后锈迹发生情况后,预计在本次查改工作后,将发生锈迹率减半,即通过多部门联合查改后降低至15%左右。

图1 供应室使用全自动清洗机消毒器械流程图Fig.1 Flow chart of sterilization equipments by full-automatic cleaning sterilizers in supply room

图2 全自动清洗机消毒器械后锈迹发生部位柏拉图Fig.2 Pareto diagram of rust locations after disinfection of apparatus by automatic washing machines

3 原因分析

在现状调查中,我们根据“二八法则”得到了全自动清洗机消毒后锈迹的主要分布,根据分布,供应室、医学装备科以及手术室三个部门对产生锈迹的原因进行了讨论,采用鱼骨图的方式来进行原因汇总,见图3。

3.1 供应室人员

一是清洗机网篮内摆放较乱,在几次去供应室观察清洗机工作的过程中,发现清洗机网篮内器械摆放比较混乱,有的器械大面积部分平躺于网篮内; 二是器械清洗前没有做检查,部分器械已经有微弱锈迹; 三是供应室内共4人,平均年龄40岁,其中老花3人,占75%,依靠肉眼直接检查无法满足工作需求。

3.2 临床科室人员

一是器械使用中造成损伤,器械使用人员在器械使用中,有时会马乎大意,器械随手一扔的现象有时也会发生,表面镀层一旦脱落,便丧失了不锈的特性; 二是预处理不彻底,器械使用科室在器械使用完成后有时会。

3.3 操作方法

一是器械清洗后于清洗机内过夜,机内环境不好可能造成器械锈迹; 二是清洗中未放入U型架,器械间互相重叠,影响清洗效果; 三是除锈频率过高,目前供应室常规每周五进行器械除锈。

3.4 设备原因

一是清洗机内部湿度高,给锈迹的产生提供了条件; 二是清洗质量存在问题。

图3 锈迹发生可能原因鱼骨图Fig.3 Fishbone diagram of possible causes of rust

通过各部门一同讨论,我们一共总结了四个方面,共十条可能影响锈迹发生的可能。而在这十条可能原因中,清洗前检查与预处理不彻底都表现为放入清洗机消毒前的工作没有做好; 清洗机内部湿度高与器械清洗后存放于清洗机内过夜; 清洗机网篮内摆放较乱与清洗中未放入U型架都存在关联。因此,在真因验证中,将上述6条原因的验证合并为3条。

4 真因验证

4.1 清洗机网篮内摆放较乱与清洗中未放入U型架

清洗机中有的器械平躺于网篮内,会因网篮与器械接触面较大,影响清洗质量,并且在烘干过程中,接触点积水烘干速度较慢,锈产生的条件是温度与湿度,而积水烘干速度较慢,烘干机内温度高,为锈的产生创造了条件。所以清洗机网篮内摆放较乱为影响锈迹发生率的真因。

4.2 预处理不彻底与清洗前检查

器械使用后应该做及时有效的预处理。金属器械之所以会生锈,很大的原因是没有对器械进行彻底的清洗,残留的污渍以及血迹腐蚀了金属器械,所以会出现生锈[2]。金属器械生锈的部位主要分布在轴节、管腔内壁、齿牙等清洗难度较大处,对于齿牙以及轴节部位,主要是因为这类部位表面非常不平整,存在比较大的摩擦力,同时在进行手术操作过程中因为挤压,污染物的黏附力更强,会造成更大的清洗难度[3]。所以由此判断预处理不彻底和清洗前检查为影响锈迹发生率的真因。

4.3 供应室部分人员视力下降

器械清洗前后都需要进行查看,而视力下降会影响器械清洗前检查以及清洗质量的检查,而这两者都会影响到锈迹的发生率,所以供应室人员视力下降为影响锈迹发生率的真因。

4.4 器械使用中损伤

器械在使用中如若不注意造成外部损伤,不锈钢是其表面形成的一层极薄而坚固细密的稳定的富铬氧化膜(防护膜),防止氧原子的继续渗入、继续氧化,而获得抗锈蚀的能力。一旦有某种原因,这种薄膜遭到了不断破坏,空气或液体中氧原子就会不断渗入或金属中铁原子不断地析离出来,形成疏松的氧化铁,金属表面也不断受到锈蚀。表面镀层一旦脱落,便丧失了防锈的特性。所以器械使用中损伤为影响锈迹发生率的真因。

4.5 清洗机内部湿度高与器械清洗后存放于清洗机内过夜

测量器械清洗后清洗机内部温湿度,发现清洗机工作结束后,内部温度逐渐下降直到室温,而湿度达到了80%～90%,因为金属在潮湿环境、高温环境下更容易氧化,清洗机完成清洗后内部温度下降慢,而湿度保持在一个较高的状态,所以在环境方面给器械产生锈迹营造了良好的环境。

4.6 器械除锈频率过高

原本供应室对器械进行每周定期除锈,但是除锈过程是通过对器械酸蚀,达到除锈的目的,而每周一次的除锈在实行过程中对器械的损伤比较严重,极易发生器械镀层被酸蚀破坏的现象。

4.7 清洗质量存在问题

供应室使用清洗质量检测卡。对全自动清洗消毒器清洗效果,可定期采用清洗效果测试物进行监测,使用时,按照厂商的使用要求,放置在清洗机中,程序运行结束后,取出观察清洗效果,并做记录[4]。经查近3个月质量检测卡,可见检测卡清洗干净无污迹,可以判断此因为假因,不成立。

5 对策拟订

由供应室自行实施并监督,在清洗器械后,齿纹、轴节缝隙是器械清洗质量检查的重点部位[5]。使用U型架可提高轴节类器械的清洗质量。使用U型架时,器械被充分暴露,器械的轴节,咬合口被充分打开并固定,防止了器械在清洗过程中打开的的轴节会重新关闭、器械叠加在一起等造成清洗的不彻底; 有利于多酶或碱性清洁剂充分接触器械各部位,彻底分解器械上的有机物,同时彻底冲洗清洁剂,避免清洁剂残留[6]; 轴节类器械使用U型器械串等辅助器具装载后立体盛放于篮筐,放置于清洗架适当处,避开清洗机旋转臂区域[7]。再将清洗难度较大的器械放置于网篮内侧,便于器械清洗干净。

明确预处理标准要求,医学装备科与手术器械清洗装载架的研制室共同制订《器械预处理规范要求》,督促临床科室做好器械预处理工作,并且器械清洗前由供应室操作员进行检查,对已有锈迹的器械进行除锈清洁后再放置清洗机清洗并做相应记录。

医学装备科购入光源放大镜,指导供应室人员使用,通过光源放大镜对器械进行清洗前以及清洗后的检查。

协同医务科规范临床科室器械使用制订措施。供应室清洗前预查时,如有发现器械损坏,通知临床科询问原因,对于人为疏忽造成器械损坏的,由医务科进行处罚。

供应室在工作制度中加入一项规定——清洗机完成器械清洗后及时取出,禁止停留放置于清洗机中。

供应室原先常规除锈改为每月一次,经医学装备科提出高频除锈损作品后提出,在发现锈迹时再将器械进行除锈后再清洗消毒。

6 效果确认及标准化

在真因确认后,即实行上述6条整改措施,为确保统计整改后的数据真实有效,我们参考此前现状调查方法,在实行整改3个月后进行再次拍照统计1 000例样本,再次绘制生锈部位统计表,结果见表3、图4。

目标达成率:

目标达成率 =查改后-查改前目标值-查改前×100%

=(129-347)/(150-347)×100%

= 110.66%

进步率:

进步率 =(改善前-改善后)/改善前×100%

=(347-129)/347×100%

=62.82%

表3 查改后全自动清洗机消毒器械后锈迹发生部位统计表Tab.3 Locations of rust after disinfection by automatic washing machines after rectification

通过整改后,对方案进行总结,得出改善后的流程图,见图5。

7 讨论

本次查改工作通过多部门联合开展,卓有成效。遵循我们拟订的对策、标准化后得到的流程图进行实施,进步率达到了62.82%,主要改善于器械轴节处以及器械整体锈迹发生。多部门联合开展工作有利于提高工作效率,发扬科室间的团队协作精神。并且由于不同部门之间的知识面、工作经历、和所遇到问题的不同,在同样一个问题的解决思路上有着不同的角度。由此,通过部门联合开展工作,即可以集思广议,从各个角度找出工作中所存在问题,也可以通过部门间的合作,使得工作的推进和开展更加顺利,互相间协作沟通更加紧密。

通过供应室、医学装备科、手术室三部门联合,在降底全自动清洗机消毒器械后的锈迹发生率工作中,从器械使用、器械预处理、器械清洗、设备情况等方面着手,通过器械清洗人员、设备管理人员、器械使用人员共同出谋划策:统计情况、计划目标、讨论问题、验证问题、商讨对策及实施、验证结果,实现了所计划目标。经过此次部门联合工作,提高了合作能力,使得部门间工作能够互相了解,增加相互沟通。部门的沟通与协作是解决工作难题的重要途径,也是实现部门和谐相处和提高整体工作效率的有效手段。为此,各科室、部门要围绕中心大局,立足长远,进一步加强沟通与协作意识,打破现有独立地解决某一个点或是局部问题的思路,做到问题主动提出、及时处理、彻底沟通、责任明确、有效督办、限时反馈,实现每个环节的有序衔接,强化责任意识,合力解决工作中的难题,转变工作方式,建立健全协作机制,确保各项工作快速、有效地落实。

图4 查改后全自动清洗机消毒器械后锈迹发生部位柏拉图Fig.4 Pareto diagram of rust locations after disinfection by automatic washing machines after improvement

图5 供应室使用全自动清洗机消毒器械查改后流程图Fig.5 Flow chart of the useage of automatic washing machines after rectification in the supply room