内镜止血治疗在急性非静脉曲张性上消化道出血中的疗效观察及护理

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同济大学附属同济医院消化内科,上海 200065

急性非静脉曲张性上消化道出血(acute non-varicose upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是指屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾患引起的出血[1]。内镜下止血方法包括喷洒药物、注射治疗、热凝治疗、机械止血和联合止血。本文通过对173例急性非静脉曲张性上消化道出血患者的回顾性分析,观察内镜止血的疗效及须采取的对症有效的护理措施,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月—2013年12月同济大学附属同济医院消化内科住院急性非静脉曲张性上消化道出血患者173例,男105例,女68例; 年龄18～83岁,平均(52.99±17.83)岁; 胃溃疡出血72例,十二指肠球部溃疡出血45例,吻合口溃疡出血12例,贲门黏膜撕裂出血23例,胃Dieulafoy病变7例,胃癌出血5例,胃息肉电切术后迟发性出血9例。根据改良Forrest分级,173例患者Ⅰa级22例,Ⅰb级79例,Ⅱa级22例,Ⅱb级50例。

1.2 仪器设备

采用Olympus GIF-H260Z 型电子胃镜,NM-14L型黏膜注射针,HX25LR21型钛夹推送器及MD850金属钛夹,ERBE ICC-300 高频电发生器及APC-300 氩离子凝固器。

1.3 内镜下止血方法

本研究出血分级根据改良Forrest 分级,Forrest Ⅰa (喷射样出血)、Forrest Ⅰb (活动性渗血)、Forrest Ⅱa (血管裸露)、Forrest Ⅱb (血凝块附着)、 Forrest Ⅱc (黑色基底)、Forrest Ⅲ(基底清洁)。本研究选择临床最常用的几种内镜下止血方法,即内镜下注射药物止血,内镜下氩离子凝固术(APC) 止血,内镜下血管夹止血及联合止血。冰肾盐水喷洒或冲洗病灶作为基本止血措施以及保持病灶视野清晰。

1.3.1 内镜下注射药物止血组(注射组) 使用1∶10 000肾上腺素于出血部位或血管残端周围多点注射,注射量2～3 mL/点,注射总量8～12 mL。

1.3.2 内镜下氩离子凝固止血组(APC 组) 选择氩气流量为2.4 L/min,电场强度5 000 V/mm,功率100 W。内镜直视下将导管探头送达出血病灶上方约0.3～0.5 cm,每次1～3 s。导管前端释放短暂的蓝红色火光进行止血。止血后病灶泛白以至黝黑,吸净腔内烟雾,观察出血病灶,确定血止后退镜。

1.3.3 内镜下血管夹止血组(钛夹组) 内镜直视下经活检孔道插入Olympus HX25LR21型钛夹推送器,并将MD850金属钛夹对准破溃血管两侧,收紧继而释放钛夹,钛夹即将整根出血血管连同附近组织紧箍,截断血流。每例使用钛夹1～5枚,平均2～3枚,观察2～5 min,确认无出血后结束治疗。

1.3.4 内镜下联合止血组(联合组) 选择注射止血+APC止血或钛夹+ APC联合止血治疗。

1.4 疗效判断

内镜下出血停止为即时止血,3 d内无再出血为有效止血,5 d后仍未止血或复发性出血为无效,需行2次胃镜下治疗或外科手术治疗。

1.5 统计学处理

应用 SPSS 统计软件,χ2检验进行统计学分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据不同的出血病因,采用4组内镜下止血措施,所有患者均完成内镜下止血治疗,见表1。喷射性出血、食管贲门黏膜撕裂症出血多采用血管夹止血; 溃疡病变(胃溃疡、十二指肠球溃疡、吻合口溃疡) 多采用内镜下注射治疗、钛夹止血、APC 止血或联合止血; 胃息肉电切术后迟发性出血采用APC 热凝、钛夹止血或联合止血。总的即时止血率为98.27% (170/173),再出血率为8.09% (14/173)。其中注射组69例,即时止血率92.75%(64/69),有效止血率85.51% (59/69),再出血率11.59% (8/69),转外科手术7例,发生率10.14%(7/69); APC组8例,即时止血率87.50%(7/8),有效止血率75.00% (6/8),再出血率25.00%(2/8); 钛夹组91例,即时止血率100% (91/91),有效止血率96.70%(88/91),再出血率3.30%(3/91),转外科手术2例,发生率2.20%(2/91)再出血率明显低于注射组及APC组(P<0.05); 联合组5例,即时止血率100% (5/5),有效止血率80.00%(4/5),再出血率20.00%(1/5),转外科手术1例,发生率20.00%(1/5)。全部内镜止血病例无明显并发症,无死亡病例。

3 护理

3.1 用物准备

采用电子胃镜,注射针,50 mL注射器,2套吸引装置,吸氧装置、心电监护仪、止血夹,高频电发生器及氩离子凝固器。备好肾上腺素、0.9%生理盐水、注射用水及抢救药品和器械。

3.2 患者病情评估

(1)检查并清除患者口鼻腔呕吐物,保持气道通畅,防止意外发生[2]; (2)立即给予吸氧、心电监护,观察患者心率、脉博、血压、氧饱和度、末端循环; (3)观察患者神智是否清楚、有无烦躁; (4)观察患者面色及贫血程度,评估出血量、尿量。初步评估患者病情,进而明确护理重点[3]。

3.3 补充血容量,恢复有效循环

出血量大于1 000 mL的患者均有不同程度的休克,应迅速建立两组有效静脉通道,立即补液、输血,输血前给予6%羟乙基淀粉扩容,对于心率120次/min以上,收缩压90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下患者应先纠正休克、待生命体征相对平稳后再行内镜下治疗。在输血、补液过程中应密切监测血压、脉搏、尿量、患者主诉变化,适当调整输液量和速度,防止发生急性肺水肿。

3.4 止血治疗配合

胃镜下尽量吸尽胃内液体,对于胃内出血量大、视野模糊情况,应用注射用水反复冲洗,以充分暴露出血血管[4],准备两路吸引,一路接胃镜吸引,一路单独吸引口鼻腔,防止胃内大量液体返流引起窒息、误吸; 注射药物前确保内镜注射针伸缩自如,注射针管腔内充满药液,注射针处于收针状态; 氩离子凝固时,根据病灶部位选择合适的模式和参数,递送氩气软管时动作轻柔,防止弯折; 使用止血夹应注意出夹子要有足够的空间,防止戳坏创面或将夹子顶坏,将夹子的头部调节到与出血部位相垂直的位置[5],尤其使用第一枚止血夹时,要求夹闭准确,可提高止血成功率[6],金属钛夹多在1～3周后自动脱落,可随粪便排出[7]。在配合治疗时要密切观察患者面色、心率、血压、氧饱和度变化,必要时退出胃镜,待病情平稳后再行治疗。

表1 173 例非静脉曲张上消化道出血患者病因、Forrest 分级及内镜下止血分组情况Tab.1 The etiology,Forrest grade,and endoscopic hemostasis treatment grouping of 173 patients with non-varicose upper gastrointestinal bleeding

3.5 心理护理

多数患者及家属都有紧张和恐慌心理,应充分和患者及家属沟通; 医患沟通、护患沟通一致,使患者树立战胜疾病的信心,配合治疗护理工作[8]。医护人员抢救时应紧张有序、胆大心细、配合默契,熟悉抢救流程,使患者产生信任感。

3.6 再出血风险评估

回病房后,除密切监测生命体征变化外,还要观察患者呕吐物、黑便量,有无头晕、意识淡漠或烦躁、皮肤湿冷等再出血的危险信号,及时发现病情变化,避免耽误抢救时机。

非静脉曲张性上消化道出血是消化科常见急症,短时间内可引起较严重的出血,甚至导致出血性休克,危及患者生命。而内镜检查是最准确、快速的诊疗手段,可及时明确病因和出血部位,并在内镜下进行有效的止血。即在用冰肾盐水喷洒或冲洗病灶作为基本止血措施的基础上,根据不同出血病因及病灶情况选择内镜下注射药物止血、氩离子凝固术(APC) 止血、血管夹止血及联合止血等止血方法,迅速有效即时止血,显著降低了急性非静脉曲张性上消化道出血的再出血率、手术率及死亡率[9]。准确评估患者病情、迅速恢复有效循环,内镜止血措施准备充分,有丰富经验、良好心理素质的医师操作,医护间的密切配合是抢救成功的关键。术后密切观察病情变化,评估是否有再出血风险,及时采取有效措施,以免耽误抢救时机。