加味苦参汤熏洗法对肛瘘术后创面愈合及肛肠动力学影响

周军惠,乔敬华

(上海市奉贤区中医医院，上海 201499)

肛瘘是各种病理因素引起直肠或者肛管与周围皮肤形成异常通道，是肛肠科常见病和多发病，男性多于女性，且发病年龄较广，以20～45岁发病率最高，并且随着人群生活方式的改变，其发病率呈明显的上升趋势。肛瘘一旦形成，一般难以自愈，给患者生活质量造成严重的影响，手术治疗是最为有效的方法，但术后仍有一定的比例复发。由于肛肠疾病发病部位较为特殊，术后切口位于消化道的末端，有着大量的细菌，并且容易潮湿，易被大便污染，切口愈合缓慢，给患者生理和心理造成极大的痛苦[1-2]。术后控气和控便异常是肛瘘手术最为常见的并发症，故术前术后对肛门功能的评估尤其重要。以中医理论指导的外熏洗法对术后肛肠疾病的治疗有着悠久的历史，疗效可靠，方法简便，毒副反应少，在临床实践中取得较好的疗效[3-4]。本研究采用加味苦参汤熏洗法对肛瘘术后进行治疗，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年1月—2016年12月在我院就诊的肛瘘患者86例，均为低位肛瘘，均行肛瘘切除术，形成敞开的创面；均知情同意，经伦理委员会通过。排除肛门形态异常者；合并有其他肛肠疾病如痔疮，肛乳头肥大等患者；合并对创面愈合有影响的疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进和恶性肿瘤等患者；对胃肠道和肛周疾病的患者；心肝肾等重要脏器功能不全患者；精神疾病和孕妇；对研究药物有过敏患者。将所有患者随机分为观察组和对照组，每组43例。其中观察组男28例，女15例；年龄18～55(35.64±7.64)岁；病程22～68(53.64±9.64)周；术后创面面积8～15(10.64±3.15)cm2。对照组男26例，女17例；年龄19～60(35.98±6.18)岁；病程21～70(52.98±10.35)周；术后创面面积8～15(10.27±2.98)cm2。2组年龄、性别、病程和术后创面面积比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组手术均在腰麻下行肛瘘切除术，确定内口和外口后，从外口向内口完全切除，并将创面敞开换药。术后处理方法：对照组术后第2天，待患者排便后使用1∶5 000的高锰酸钾溶液熏洗10～15 min后进行坐浴10～15 min，水温维持在38～40 ℃。观察组使用加味苦参汤熏洗10～15 min，然后坐浴熏洗10～15 min，2周为1个疗程。加味苦参汤组方：苦参30 g，金银花、黄柏、蒲公英、野菊花和五倍子各15 g，醋没药、延胡索和醋乳香各10 g，冰片0.5 g，由本院制剂室代煎至2 000 mL。

1.3 观察指标

1.3.1 术后疼痛评分、肛门功能评分、创面渗液评分、肉芽形态评分和创面愈合率 术后7 d进行疼痛评分、肛门功能评分评定，术后1 d和术后7 d进行创面渗液评分、肉芽形态评分评定，计算创面愈合率。①术后疼痛评分：根据视觉模拟评分法将疼痛分为0～10分，0为无疼痛，10为剧烈疼痛，分数越高，疼痛越严重。②肛门功能评分：肛门功能正常者为0分；肛门能正常控便，偶尔有大便污染裤子为1分；成形的大便控制良好，稀便控制较差为2分；控便能力差为3分。③创面渗液：无渗液为0分；湿润1～3层纱布为1分；4～6层纱布为2分；6层以上纱布为3分。④创面肉芽组织：肉芽组织坚实，红润为0分；肉芽组织分布均匀，颜色淡红为1分；肉芽苍白，伴有炎性肉芽为2分；肉芽暗红，有糜烂及坏死为3分。⑤创面愈合率：术后第1天和术后第7天分别测量创面的面积，创面面积差与原始创面之比为创面愈合率。

1.3.2 肛门测压 所有患者治疗前和术后14 d检测肛门测压，检测前排空肠道，不做肛肠的相关检查，采用左侧卧位，屈髋90°，静息状态数分钟，使身体和直肠肛管充分放松，将导管和压力换能器接上，压力维持在40 kPa，压力定标分为0～0.67 kPa，将导管缓慢插入到肛内10～11 cm，最下段测压孔距肛门皮缘2 cm，固定好。充其量初始量为5 mL，随后递增至20～60 mL，每次刺激时间为0.5～1.0 s，需要多次充气刺激，记录各个时段肠道出现相应的压力改变和蠕动波，分别记录出直肠静息压(RRP)、肛管最大收缩压(AMCP)、肛管最长收缩时间(ALCT)、肛管静息压(ARP)。

1.3.3 其他指标 观察2组治疗后的上皮生长时间、脓苔脱落时间、愈合时间和肛门功能评分。

1.4 疗效评定标准 术后14 d根据《中医肛肠病症诊断疗效标准》对肛瘘手术进行疗效评价：临床症状消失，创面被皮肤完全覆盖，瘢痕坚实为痊愈；创面缩小3/4以上，肉芽组织新鲜，生长情况良好为显效；创面缩小1/4以上，创面肉芽组织较为新鲜，生长情况良好为有效；创面缩小1/4以下，创面肉芽组织色暗，生长情况较差为无效。总有效率=(痊愈+显效)/总例数×100%。

2 结 果

表1 2组疗效比较

2.2 2组术后疼痛评分、上皮生长时间、脓苔脱落时间、平均愈合时间和肛门功能评分比较 观察组的术后疼痛评分、上皮生长时间、脓苔脱落时间、平均愈合时间和肛门功能评分明显低于或者短于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.3 2组术后创面渗液评分、肉芽形态评分和创面愈合率比较 术后第1天创面渗液评分、肉芽形态评分和创面愈合率比较差异无统计学意义(P均>0.05)，术后7 d创面渗液评分和肉芽形态评分较术后1 d明显降低(P均<0.05)，创面愈合率较术后1 d明显升高(P<0.05)，而观察组的降低或者升高水平更为明显(P均<0.05)。见表3。

表2 2组术后疼痛评分、上皮生长、脓苔脱落、平均愈合时间和肛门功能评分比较

表3 2组治疗前后创面渗液评分、肉芽形态评分和创面愈合率比较

注：①与术后1 d比较，P<0.05。

2.4 2组治疗前后RRP、ALCT、AMCP和ARP水平比较 2组治疗前RRP、ALCT、AMCP和ARP水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)，治疗后RRP和ARP均较治疗前明显降低(P均<0.05)，对照组的降低水平较观察组更为明显(P均<0.05)，而ALCT和AMCP水平较治疗前明显升高，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5 2组不良反应 2组住院期间均进行血常规、尿常规和肝肾功能的检测，2组均未见异常改变，用药期间未发现与药物相关的不良反应。

表4 2组治疗前后RRP、ALCT、AMCP和ARP水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

3 讨 论

肛瘘是肛管直肠疾病的常见病、多发病，常需要手术切除才能彻底治愈。由于肛瘘手术部位比较特殊，肛门伤口往往有稠厚的黄白色的分泌物，创面往往暗红，伤口愈合缓慢。中医对肛瘘术后的治疗积累了丰富的经验，术后中药熏洗给术后伤口愈合带来了希望[5]。加味苦参汤方中苦参为主药，具有清热除潮湿，杀虫，止痒等功效，用于治疗多种皮肤病，现代药理研究表明苦参中含有多种生物碱和黄铜类成分，具有对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌均具有明显的抑制作用[6-7]，同时具有抗炎和抗过敏等作用；金银花和野菊花具有清热解毒，凉血散热等功效，其成分主要挥发油、黄酮类、有机酸、三萜皂苷类等成分，现代药理认为对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌和痢疾杆菌等肠道细菌具有明显的抑制作用，并且发现其能够促进机体巨噬细胞和炎性细胞的吞噬功能，抑制机体的炎症反应[8-10]；黄柏具有清热利湿、消肿去腐等作用，其成分主要有生物碱和黄酮成分，能抑制细菌、真菌和病毒的生长，增强肠管的张力，提高肠管松弛和收缩能力，并具有抗炎和抗氧化能力[11]；蒲公英具有清热解毒、消肿散结和利尿通淋等功效，现代药理学认为蒲公英含有蒲公英甾醇和蒲公英赛醇等成分，具有抗炎、抑菌、抗病毒等功效，有一定提高机体免疫力的功能[12]；五倍子具有止血、解毒和收敛等功效，现代药理认为其具有抗炎、抑菌和抗炎化的作用；醋没药主要含有挥发油、树脂和苦味素等成分，具有抗炎、镇痛、保护胃肠黏膜等作用；延胡索具有活血、行气、止痛的功效，现代药理学认为其具有镇痛、镇静和催眠作用；醋乳香具有抗炎抗氧化的作用；冰片在中医主要为药引，具有促进药物功效的作用。本研究将上述药物应用于肛瘘术后，对肛门细菌具有明显抑制作用，促进了局部伤口愈合和肛门功能的恢复。本组研究表明加味苦参汤熏洗能够明显提高肛瘘术后治疗的有效率，并且发现术后疼痛评分、上皮生长时间、脓苔脱落时间、平均愈合时间和肛门功能评分明显低于或者短于对照组，说明加味苦参汤熏洗能够明显缓解肛瘘术后的疼痛，促进伤口的愈合，伤口的渗液明显减少，伤口肉芽组织明显新鲜，明显提高伤口的愈合率。

肛瘘患者由于手术可能造成肛门括约肌损伤，静息时肌肉的张力明显下降，表现为术后RRP和ARP出现轻度下降[13-15]。本研究说明加味苦参汤能够促进损伤括约肌的恢复，肛门RRP和ARP恢复较对照组明显，治疗后ALCT和AMCP水平较治疗前明显升高，但2组比较差异无统计学意义，说明低位肛瘘手术对肛门括约肌和肛提肌和盆底肌肉没有明显损伤，加味苦参汤对上述肌肉的恢复无明显作用。

总之，加味苦参汤熏洗法对肛瘘治疗疗效确切，能够明显促进术后创面的愈合，对肛肠动力学的恢复具有促进作用。

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